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5 habilidades que los funcionarios de salud pública necesitan para combatir la próxima pandemia.

Lecciones de los líderes de la respuesta al Covid-19 de la ciudad de Nueva York.

Por Jay K. Varma Theodore G. Long Dave A. Chokshi 

Gestión de crisis

Harvard Business Review

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Resumen. La pandemia ha puesto de relieve los enormes desafíos que enfrentan las agencias de salud pública para combatir amenazas tan importantes y de rápido movimiento. En este artículo, las personas que lideraron la respuesta de la ciudad de Nueva York a la pandemia, destacan cinco habilidades de liderazgo que los gerentes de salud pública requieren y recomiendan programas de capacitación para asegurarse de que las tengan.

En los Estados Unidos, las iniciativas federales y estatales para revitalizar las agencias de salud pública se han centrado principalmente en contratar y capacitar al personal de primera línea, como trabajadores comunitarios de salud, epidemiólogos y microbiólogos. La pandemia de Covid-19 también puso de manifiesto la necesidad de mejorar las habilidades de liderazgo de los ejecutivos de las agencias de salud pública.

Durante la pandemia, hubo una rotación masiva del liderazgo de las agencias de salud pública, y muchos funcionarios de salud pública estatales y locales fueron despedidos o renunciaron debido al abuso público, disputas con funcionarios electos, agotamiento o controversias públicas. Una investigación del New York Times publicada a mediados de octubre encontró que "más de 500 altos funcionarios de salud... dejaron sus trabajos" durante la pandemia en lo que se ha llamado "el mayor éxodo de líderes de salud pública en la historia de Estados Unidos".

Si bien muchas personas tienen las calificaciones técnicas para ocupar estos nuevos puestos vacantes, también requieren habilidades clave de liderazgo. Muchos programas brindan capacitación en liderazgo y orientación para empresas y gobiernos, pero pocos abordan las habilidades cognitivas y de gestión únicas que se necesitan para liderar agencias de salud pública, particularmente durante epidemias de enfermedades infecciosas. Basándonos en nuestra experiencia al liderar la respuesta Covid-19 en la ciudad de Nueva York, creemos que los líderes de salud pública requieren cinco habilidades esenciales para manejar eficazmente la próxima pandemia.

Habilidad n. ° 1: Traducir ciencia

Se espera que los líderes de salud pública no solo sean gerentes y portavoces de sus organizaciones, sino también expertos en la materia para temas complejos que abarcan múltiples disciplinas, incluida la epidemiología, la microbiología y la medicina. Deben ser capaces de evaluar rápidamente nueva información científica y sintetizar los puntos clave para diferentes audiencias, incluidos los formuladores de políticas, los profesionales de la salud y el público.

Durante la pandemia, mantener la experiencia en la materia se volvió sustancialmente más desafiante que durante otras amenazas recientes de enfermedades infecciosas emergentes de alto perfil, como los virus del Ébola o Zika, porque el volumen y la velocidad de la información científica aumentaron drásticamente. Muchos estudios de importancia para la salud pública se informaron primero en las redes sociales o populares sin un proceso de revisión por pares para garantizar la metodología y la precisión de la investigación y sin demoras para considerar cuidadosamente sus implicaciones.

Por ejemplo, en febrero de 2021, The New York Times publicó un artículo de primera plana sobre una nueva variante en la ciudad de Nueva York que podría "esquivar el sistema inmunológico" y, por lo tanto, hacer que las vacunas sean menos protectoras. Al recibir el manuscrito del estudio, tuvimos que dejar todo lo que estábamos haciendo ese día, incluida la ejecución de la campaña de vacunas más grande en la historia de la ciudad, para analizar el estudio cuidadosamente, integrarlo con nuestros propios datos internos y presentar las implicaciones al alcalde de la ciudad de Nueva York. Bill de Blasio y otros líderes del gobierno de la ciudad, y hacer un anuncio público sobre lo que esto significó para la salud de los 8,8 millones de habitantes de la ciudad.

¿Por qué no confiar en nuestro personal o en expertos externos para resumirnos los hallazgos? Porque con la información que sale tan rápido, a menudo no hay tiempo para que los expertos externos lleguen a un consenso. Por tanto, tuvimos que acudir a la fuente primaria y, en tiempo real, realizar la mejor interpretación de los datos.

También encontramos de manera uniforme que nuestras declaraciones tenían más fuerza, tanto durante las deliberaciones internas como durante las conferencias de prensa, cuando podíamos decir: "Leí este estudio, y esto es lo que concluí", en lugar de "mi personal o los expertos concluyeron esto sobre el estudio, así que eso es lo que pienso ".

Habilidad n. ° 2: Enmarque cómo se pasa de la evidencia a la decisión

Los líderes de salud pública deben poder hacer recomendaciones de políticas de manera rápida y completa, utilizando una rúbrica estructurada de evidencia a decisión, y luego enmarcar esa recomendación claramente para el público y otros líderes.

Si bien los médicos y epidemiólogos reciben una amplia capacitación en la escuela y en el trabajo sobre cómo evaluar la evidencia científica, esta capacitación también puede obstaculizarlos durante las discusiones sobre políticas. Durante la pandemia de Covid-19, observamos tres desafíos relacionados.

Primero, hubo dificultad para pasar de la incertidumbre a la acción. Todos los ejecutivos, independientemente del campo, reconocen que las emergencias exigen pensar en probabilidades, no en certezas, y que una decisión de no actuar puede ser tan perjudicial como una decisión de actuar. Los profesionales de la salud pública, sin embargo, son especialmente susceptibles de ser abrumados por un ancla de certeza, porque la formación científica nos enseña a exigir pruebas para cada afirmación, a encontrar fallas en cada intento de prueba y a utilizar un lenguaje cauteloso y múltiples advertencias al resumir cualquier estudio.

En segundo lugar, muchos científicos excelentes se centran casi exclusivamente en evaluar la calidad de la evidencia y no siguen un proceso estructurado de evaluar y sopesar a fondo otras consideraciones esenciales en la formulación de políticas: por ejemplo, beneficios, daños, viabilidad, aceptabilidad, costos y alineación con los valores.

En tercer lugar, incluso cuando los científicos saben cómo evaluar y sopesar estas consideraciones, sus sesgos cognitivos pueden afectar sus acciones y hacer que, por ejemplo, estimen los daños a un grupo pero no a otro. Encontramos estos sesgos cognitivos entre el personal en múltiples niveles, sobre todo durante los debates sobre los protocolos para la escuela en persona durante el año 2020-21. Esos protocolos fueron particularmente difíciles de desarrollar porque tuvimos que formular políticas de cuarentena, enmascaramiento, distanciamiento físico, ventilación y pruebas con datos científicos limitados, y la toma de decisiones requerida considerando no solo los daños de infectarse con Covid-19 sino también el Daños sociales, emocionales y educativos menos fáciles de medir de los estudiantes que faltan a la escuela en persona.

Habilidad # 3: Piense en grande

Los líderes de salud pública no necesitan que sus agencias lo hagan todo ellos mismos; a veces lo que se necesita es la audacia para hacer grandes pedidos.

En nuestra experiencia trabajando a nivel local, nacional y mundial, una de las limitaciones más persistentes en el pensamiento de la salud pública es la mentalidad de escasez. Las agencias de salud pública reciben de manera uniforme sustancialmente menos fondos que otras agencias de seguridad pública e incluso menos que las agencias de salud enfocadas en la investigación y el tratamiento. Simplemente compare el presupuesto anual prepandémico de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) con los de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) o los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Y, cuando comienzan, muchos miembros del personal de salud pública aprenden la máxima de que los programas de control de enfermedades siempre se eliminan mucho antes de que se eliminen las enfermedades mismas.

El resultado es que muchos miembros del personal de salud pública aprenden a pensar solo en términos de lo que es inmediatamente factible dados los recursos actuales. En marzo de 2020, en el apogeo de la primera y más mortal ola de Covid-19 en la ciudad de Nueva York, los líderes de salud pública lucharon para ofrecer pruebas de Covid-19 incluso a aquellos con síntomas. Sobre la base de la planificación previa para una pandemia, se esperaba que el gobierno federal proporcionara la orientación y los recursos, que no llegaron en cantidad suficiente. En todo momento, los líderes de salud pública deben ser capaces de pensar tanto de manera restringida (“¿Qué hago ahora con los recursos que tengo?”) Como de manera expansiva (“¿Cómo obtengo los recursos para hacer lo correcto?”).

En la ciudad de Nueva York, establecimos que las pruebas estuvieran disponibles universalmente como nuestro objetivo y recibimos el apoyo del alcalde de Blasio para un enfoque múltiple para lograr el objetivo que atrajo recursos de todo el gobierno de la ciudad de Nueva York. Incluyó: el alcalde hizo prominentes demandas públicas para que el gobierno federal active la Ley de Producción de Defensa; el alcalde nombra a un zar de pruebas en toda la ciudad; agencias de la ciudad que otorgan contratos a laboratorios adicionales y clínicas privadas de atención de urgencia; el sistema de hospitales públicos de la ciudad que se establece de novositios de prueba comunitarios y protocolos de prueba modificados que redujeron algunas limitaciones de suministro y aumentaron la capacidad de prueba del sistema de hospitales públicos de la ciudad; y la Corporación de Desarrollo Económico de la ciudad creando una asociación público-privada para lanzar un nuevo laboratorio privado. Como resultado, la ciudad de Nueva York pudo ofrecer pruebas a todos los que quisieran, independientemente de los síntomas o exposiciones, a partir de junio de 2020.

La tensión natural entre tomar decisiones inmediatas cuando se encuentra bajo restricciones y construir hacia el logro de un objetivo más óptimo, como hacer que las pruebas estén disponibles universalmente, es un desafío. Pero los líderes de salud pública deben poder planificar y ejecutar ambos en paralelo.

Los líderes de salud pública también suelen desconfiar de "la gran pregunta" porque temen perder el control total sobre un programa. Pero descubrimos que pedir ayuda a los ejecutivos del gobierno de la ciudad de Nueva York a menudo conducía a mejores resultados, como el establecimiento de centros de comando interinstitucionales para las pruebas y el rastreo en las escuelas públicas y para la entrega de vacunas.

La escala de nuestra histórica campaña de vacunación, con más de 12,5 millones de dosis administradas hasta ahora, fue tal que requirió un enfoque de todo el gobierno. Si bien la agencia de salud pública de la ciudad coordinó la estrategia general, nos asociamos con colegas de tecnología del gobierno de la ciudad para programar citas, colegas de desarrollo económico para varios programas de incentivos de vacunas, colegas de relaciones comunitarias para mejorar nuestros esfuerzos de divulgación y toda la fuerza laboral del gobierno de la ciudad cuando había más manos necesarios en nuestros sitios de vacunación masiva y para la campaña de puerta a puerta.

Habilidad # 4: Gaste su capital político sabiamente

Los líderes de salud pública deben entender cuándo gastar su capital político y cuándo guardarlo para un problema futuro que creen que es aún más crítico.

En los debates políticos entre los líderes de la ciudad de Nueva York durante la pandemia, actuamos como los principales defensores de las medidas de control estrictas y la precaución al relajar las medidas existentes. En consecuencia, nos caracterizaron como “Dres. Doom ”por algunos líderes del gobierno de la ciudad que se centraron en los posibles daños económicos, políticos o sociales de las intervenciones que propusimos y se posicionaron como voces de moderación.

Para contrarrestar esa fricción o evitarla antes de que surgiera, nos pareció beneficioso reconocer de manera proactiva nuestros sesgos y nombrar explícitamente las compensaciones para posicionarnos como constructores de consenso entre los responsables de la formulación de políticas. Al hacerlo, preservamos nuestro capital político, por lo que teníamos algo para gastar en circunstancias en las que sentimos que no era posible hacer concesiones.

Cuando comenzó el aumento repentino de infecciones de la variante Delta en el verano de 2021, discutimos ampliamente si instituir requisitos para el uso de mascarillas, vacunación o ambos. Más allá de la efectividad de estas medidas, tuvimos que tener en cuenta su aceptabilidad por parte de las empresas y el público y la viabilidad de emitir tales requisitos dados los límites del personal de inspección de la ciudad para inspeccionar, citar y reinspectar decenas de miles de instalaciones para verificar su cumplimiento.

Si bien un enfoque estricto arraigado en la evidencia de salud pública diría que se deben hacer ambas cosas, priorizamos los mandatos de las vacunas al tiempo que recomendamos enfáticamente (pero no exigimos) el uso de máscaras en la mayoría de los entornos interiores. Elegimos invertir nuestro capital político en la intervención con la reducción más duradera y efectiva en la propagación de Covid-19, reconociendo las compensaciones en la implementación de todas las intervenciones basadas en evidencia a la vez.

Habilidad # 5: Piense como un abogado

La pandemia de Covid-19 no creó una necesidad crítica solo para los epidemiólogos sino también para los abogados. El control de un virus transmitido por el aire altamente contagioso requiere restricciones a las libertades individuales o grupales, lo que invariablemente desencadena demandas que cuestionan su necesidad, alcance y legalidad. En consecuencia, ya sea que la medida que se esté considerando sea la realización de pruebas obligatorias en las escuelas, las restricciones sobre la aptitud física en interiores y / o la comida, o los mandatos de vacunas, dedicamos un tiempo considerable a discutir cada una de ellas extensamente con los abogados antes de promulgarlas e incluso más tiempo a redactar declaraciones juradas para defender estas medidas.

El personal de salud pública está acostumbrado a pensar en los problemas con matices y a considerar las excepciones a cada regla. Si bien la restricción de las libertades civiles para proteger la salud pública tiene una base legal sólida, esa base se debilita considerablemente cuando las excepciones a una regla no tienen una base sólida en la ciencia o cuando se hacen excepciones para algunos individuos o grupos pero no para otros. Pasamos innumerables horas, por ejemplo, tratando de definir de forma clara y coherente "cenas al aire libre" o "fitness grupal en interiores".

La Corte Suprema de los EE. UU. Destacó específicamente el desafío de la coherencia cuando dictaminó, por ejemplo, que las restricciones Covid-19 del estado de Nueva York sobre la capacidad en los lugares de culto no pueden ser más estrictas que las impuestas en entornos comerciales. Los líderes de salud pública deben comprender cómo pensar como un abogado desde el principio, por ejemplo, comprender conceptos como "carga indebida", regulación "arbitraria y caprichosa" y "cláusula de expropiación", para asegurarse de que las políticas que buscan el implemento resistirá el escrutinio.

Las tensiones anteriores entre el estado de Nueva York y los funcionarios del gobierno de la ciudad de Nueva York solo aumentaron la dificultad de abordar estos desafíos. Primero, una orden ejecutiva de febrero de 2020 del gobernador Andrew Cuomo suspendió los poderes legales tradicionales de la ciudad de Nueva York para regular las amenazas a la salud pública y otorgó amplios poderes al gobernador y al comisionado de salud estatal. En segundo lugar, el liderazgo del estado no coordinó rutinariamente las decisiones normativas y normativas con la ciudad.

El imperativo del entrenamiento

En los Estados Unidos, las agencias de salud pública se encuentran en una coyuntura crítica con nuevos recursos sustanciales disponibles para personal adicional, mientras que muchos puestos de liderazgo están vacantes. Llenar el déficit de liderazgo en salud pública requerirá múltiples iniciativas.

En primer lugar, los CDC y las escuelas de posgrado en salud pública, políticas públicas y gestión deben desarrollar una formación adaptada específicamente a los líderes de la salud pública. Si bien los componentes estándar de la capacitación en liderazgo siguen siendo fundamentales, estos cursos deben desarrollar la competencia en las habilidades únicas que hemos destacado anteriormente, y se debe fomentar la capacitación tanto para los ejecutivos de salud pública como para el personal talentoso que puede convertirse en líderes en los próximos años.

En segundo lugar, las entidades gubernamentales y académicas que organizan ejercicios de respuesta a una pandemia (por ejemplo, los llamados ejercicios "de mesa") deben asegurarse de que estos vayan más allá de explorar cómo los líderes manejan los desafíos técnicos o logísticos, como un nuevo virus o la escasez de un suministro específico, y debe incluir escenarios en los que hay desinformación desenfrenada, compensaciones entre las amenazas percibidas a las libertades y las acciones de salud pública, y juicios que impugnan las acciones de salud pública.

En tercer lugar, los líderes de salud pública deben reforzar su personal de análisis de políticas y comunicaciones y utilizarlos regularmente durante las emergencias para probar diferentes formas de formular recomendaciones y explicar información compleja.

Se reconoce ampliamente que otra pandemia es inevitable. Debemos comenzar a tomar medidas de inmediato para asegurarnos de que los funcionarios de salud pública tengan las habilidades de liderazgo necesarias para detenerlos.

Jay K. Varma, MD, es profesor de ciencias de la salud de la población en la Facultad de Medicina de Weill Cornell. Sirvió al alcalde de la ciudad de Nueva York como asesor principal de salud pública desde el 4 de abril de 2020 hasta el 1 de mayo de 2021, y continúa asesorando al alcalde como consultor. También trabajó para los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. En Bangkok, Beijing, Addis Abeba y la ciudad de Nueva York desde 2001 hasta el 1 de agosto de 2021.

Theodore G. Long, MD, es vicepresidente senior de atención ambulatoria y salud de la población en New York City Health + Hospitals, el sistema de atención médica pública más grande de los Estados Unidos. También es el director ejecutivo del NYC Covid-19 Test & Trace Corps, que es responsable de las pruebas de Covid-19 y el rastreo de contactos para los más de 8 millones de residentes de la ciudad de Nueva York.

Dave A. Chokshi, MD, es el 43º comisionado de salud de la ciudad de Nueva York y médico de atención primaria en el Hospital Bellevue.