Cuando los médicos saben que están siendo observados, los pacientes mejoran
Por Andrew Olenski, Michael Barnett y Anupam B. Jena
Harvard Business Review
Investigación de Operaciones
En la década de 1920, se realizaron una serie de experimentos en Hawthorne Works, una fábrica de teléfonos de Western Electric, a las afueras de Chicago, para estudiar los efectos de la iluminación sobre la productividad de los trabajadores. Los investigadores encontraron que la iluminación mejorada aumentó la producción manufacturera, pero sólo hasta que el estudio terminó, cuando la productividad volvió a su nivel anterior, a pesar de que la nueva iluminación persistió. Los investigadores concluyeron que era el acto de ser estudiado, no la iluminación, lo que hacía que los trabajadores aumentaran su productividad.
El "efecto Hawthorne", como se conoce actualmente, ha sido bien documentado en ciencias sociales: individuos, típicamente sujetos de investigación, cambian activamente su comportamiento cuando saben que están siendo observados y controlados. El efecto va más allá de la productividad. Se ha encontrado en muchos contextos diferentes, desde la mejora de la higiene de las manos entre los trabajadores de salud que se están estudiando hasta el aumento de la participación de los votantes cuando se evalúan las preferencias de los votantes.
En un estudio reciente, publicado en JAMA Internal Medicine, descubrimos una forma única del efecto Hawthorne en los hospitales, con importantes consecuencias para los pacientes. Analizamos cómo las inspecciones hospitalarias no anunciadas afectan los resultados de los pacientes del hospital. Estas inspecciones son realizadas por la Comisión Conjunta, una organización reguladora de la salud de los Estados Unidos que asegura que los hospitales cumplan con los estándares de seguridad del paciente. Para mantener la acreditación, los hospitales deben someterse a estas inspecciones sin previo aviso de una semana cada 18 a 36 meses. Los funcionarios evalúan la adhesión del hospital a una serie de procesos de calidad y seguridad, incluyendo higiene de manos, protocolos de control de infecciones y documentación apropiada, por nombrar algunos.
Las apuestas para los hospitales son altas - la pérdida de acreditación en el proceso de revisión puede dañar la reputación de un hospital o incluso presagiar el cierre. Por lo tanto, el personal del hospital es muy consciente de su comportamiento durante el período de inspección. Algunos observadores han llamado a estas visitas el "Código J" y señalaron que los hospitales movilizan enormes recursos para hacer frente a estas visitas. De hecho, dos de nosotros (Jena y Barnett) trabajamos en grandes hospitales universitarios de Boston y hemos observado varias visitas de la Comisión Conjunta: la semana de inspección es estresante para los ejecutivos y el personal del hospital, empezando por una serie de correos electrónicos a los empleados del hospital haciéndoles saber que una inspección conjunta de la Comisión está en marcha. A pesar del nivel de atención que reciben estas visitas, su efecto inmediato sobre el comportamiento del médico y los resultados de los pacientes no ha sido explorado.
Obtuvimos fechas de inspección de la Comisión Conjunta para 1.984 hospitales de los Estados Unidos durante 2008-2012, y comparamos esas fechas con los datos de hospitalización de más de 1.7 millones de beneficiarios de Medicare. Comparamos los resultados de los pacientes ingresados en el hospital durante una semana de inspección contra los pacientes ingresados en el mismo hospital en las semanas inmediatamente anteriores o posteriores a la inspección.
Encontramos que los pacientes de Medicare que fueron admitidos en un hospital durante una visita de la Comisión Conjunta tuvieron una mortalidad ligeramente inferior a la de los pacientes ingresados durante nuestras semanas sin inspección. Los efectos fueron más pronunciados en los grandes hospitales de enseñanza, donde los pacientes admitidos durante una semana de inspección tuvieron una mortalidad a los 30 días más baja (5,9%) que los pacientes en las semanas circundantes (6,4%), una disminución relativa del 6% estadísticamente significativa. Las tasas de mortalidad en las semanas antes y después de la inspección fueron similares; en otras palabras, la mortalidad durante las semanas de inspección fue de corta duración. Aunque los estudios observacionales como el nuestro no pueden establecer relaciones causales, el diseño del estudio de experimento natural que empleamos sugiere que las visitas de la Comisión Conjunta provocaron una disminución de la mortalidad de los pacientes ingresados durante las semanas de inspección.
Mientras que una reducción del 6% en la mortalidad puede parecer modesta, es significativa en el agregado. Según nuestras estimaciones, significa que aproximadamente 3.600 beneficiarios de Medicare menos morirían cada año, o aproximadamente 10 menos por día, si las tasas de mortalidad observadas durante las semanas de inspección prevalecieron el resto del año.
Una cuestión natural sería si los pacientes hospitalizados durante los períodos de inspección y de no inspección eran diferentes. Encontramos que el volumen de hospitalizaciones fue casi idéntico entre las semanas de inspección y no de inspección, y las características de los pacientes y sus razones para la hospitalización también fueron similares. Esto debería esperarse ya que las inspecciones no fueron anunciadas.
Al menos dos explicaciones de por qué estamos viendo este efecto de inspección son posibles. En primer lugar, los médicos y las enfermeras pueden modificar sus comportamientos específicos que los inspectores de la Comisión Mixta miden, como la higiene de las manos y las prácticas de control de infecciones. Sin embargo, no encontramos evidencia de que las tasas de infección adquiridas en el hospital disminuyeran durante las semanas de inspección, lo que sugeriría que las mejores prácticas de control de la infección durante la inspección no estaban detrás de nuestros hallazgos. También se encontró que otros eventos adversos de seguridad, como úlceras por presión y embolismo pulmonar después de la cirugía, no disminuyeron durante las semanas de inspección, lo que sugiere que nuestros resultados no se debieron a una mejor adherencia a los protocolos específicos que la Comisión Conjunta mide.
Otra posibilidad es que los médicos estuvieran más concentrados durante las semanas de inspección. Un mayor escrutinio durante las visitas puede aumentar la conciencia de los clínicos de ciertas deficiencias operacionales, y mejorar su enfoque, atención y vigilancia - todo lo cual llevaría a una mejor atención al paciente. Por ejemplo, ser más atento puede producir documentación clínica más cuidadosa, lo que genera una comunicación más fuerte entre el personal y, en última instancia, un tratamiento de mayor calidad. Del mismo modo, la presencia de inspectores puede reducir el tiempo empleado por el personal del hospital en actividades no relacionadas con el trabajo que pueden distraerlas de la atención al paciente - lo llamamos el "efecto Facebook".
Nuestros hallazgos no implican que la Comisión Mixta visite hospitales más a menudo. Las visitas de inspección son increíblemente estresantes, y nos preguntamos inicialmente si podríamos encontrar peores resultados para los pacientes porque los médicos pueden ser distraídos por los inspectores. Más bien, nuestros hallazgos sugieren que el enfoque, la atención y la vigilancia clínica pueden tener un impacto significativo en la atención al paciente. Esto es bien conocido. Una de las razones por las que los hospitales han intentado reducir las horas de trabajo de los médicos residentes es porque los médicos no están tan alerta 20 horas en un turno como lo son en las primeras dos horas. Estudios de prescripción de antibióticos, por ejemplo, han demostrado que los médicos son más propensos a prescribir inadecuadamente antibióticos más tarde en el día, presumiblemente debido a la fatiga aumentada.
¿Cómo pueden usarse nuestros hallazgos para mejorar la atención al paciente?
En primer lugar, los hospitales podían analizar sus propios datos clínicos para observar qué aspectos de sus operaciones cotidianas normales cambian más dramáticamente para cumplir con los estándares de inspección. Por ejemplo, ¿hay reducciones en la prescripción inapropiada de medicamentos durante las semanas de inspección? ¿Hay evidencia de que las infecciones hospitalarias caigan? Si es así, ¿es porque el lavado de manos aumenta? La identificación de estos cambios puede ofrecer oportunidades para mejorar la atención y los resultados de los pacientes.
En segundo lugar, en la medida en que el aumento de la vigilancia clínica y la atención están detrás de nuestros resultados observados, los esfuerzos podrían ser hechos para construir un ambiente de trabajo que mejora estas condiciones. Por ejemplo, los períodos del día en que se toman la mayoría de las decisiones clínicas -normalmente durante la mañana durante las rondas del paciente- podrían ser dedicados a períodos de "interrupción", en los cuales las páginas, las llamadas y otras interrupciones al flujo de trabajo de los médicos y las enfermeras son minimizado. La creación de espacios de trabajo más tranquilos que faciliten el enfoque en las tareas clínicas también puede ser eficaz.
El "efecto Hawthorne" es real. Identificar qué comportamientos cambian cuando se los monitorea y cómo afectan los resultados de los pacientes, puede proporcionar información útil sobre cómo mejorar la calidad de la atención hospitalaria.
Andrew Olenski es analista de investigación en la Escuela de Medicina de Harvard.
Michael Barnett es profesor asistente de políticas y administración de salud en la T.H. Chan Harvard Escuela de Salud Pública e internista en Brigham y el Hospital de la Mujer.
Anupam B. Jena es la Ruth L. Newhouse profesora asociada de política de atención médica en la Escuela de Medicina de Harvard, internista en el Hospital General de Massachusetts y profesora investigadora en la Oficina Nacional de Investigación Económica.
Harvard Business Review
Investigación de Operaciones
En la década de 1920, se realizaron una serie de experimentos en Hawthorne Works, una fábrica de teléfonos de Western Electric, a las afueras de Chicago, para estudiar los efectos de la iluminación sobre la productividad de los trabajadores. Los investigadores encontraron que la iluminación mejorada aumentó la producción manufacturera, pero sólo hasta que el estudio terminó, cuando la productividad volvió a su nivel anterior, a pesar de que la nueva iluminación persistió. Los investigadores concluyeron que era el acto de ser estudiado, no la iluminación, lo que hacía que los trabajadores aumentaran su productividad.
El "efecto Hawthorne", como se conoce actualmente, ha sido bien documentado en ciencias sociales: individuos, típicamente sujetos de investigación, cambian activamente su comportamiento cuando saben que están siendo observados y controlados. El efecto va más allá de la productividad. Se ha encontrado en muchos contextos diferentes, desde la mejora de la higiene de las manos entre los trabajadores de salud que se están estudiando hasta el aumento de la participación de los votantes cuando se evalúan las preferencias de los votantes.
En un estudio reciente, publicado en JAMA Internal Medicine, descubrimos una forma única del efecto Hawthorne en los hospitales, con importantes consecuencias para los pacientes. Analizamos cómo las inspecciones hospitalarias no anunciadas afectan los resultados de los pacientes del hospital. Estas inspecciones son realizadas por la Comisión Conjunta, una organización reguladora de la salud de los Estados Unidos que asegura que los hospitales cumplan con los estándares de seguridad del paciente. Para mantener la acreditación, los hospitales deben someterse a estas inspecciones sin previo aviso de una semana cada 18 a 36 meses. Los funcionarios evalúan la adhesión del hospital a una serie de procesos de calidad y seguridad, incluyendo higiene de manos, protocolos de control de infecciones y documentación apropiada, por nombrar algunos.
Las apuestas para los hospitales son altas - la pérdida de acreditación en el proceso de revisión puede dañar la reputación de un hospital o incluso presagiar el cierre. Por lo tanto, el personal del hospital es muy consciente de su comportamiento durante el período de inspección. Algunos observadores han llamado a estas visitas el "Código J" y señalaron que los hospitales movilizan enormes recursos para hacer frente a estas visitas. De hecho, dos de nosotros (Jena y Barnett) trabajamos en grandes hospitales universitarios de Boston y hemos observado varias visitas de la Comisión Conjunta: la semana de inspección es estresante para los ejecutivos y el personal del hospital, empezando por una serie de correos electrónicos a los empleados del hospital haciéndoles saber que una inspección conjunta de la Comisión está en marcha. A pesar del nivel de atención que reciben estas visitas, su efecto inmediato sobre el comportamiento del médico y los resultados de los pacientes no ha sido explorado.
Obtuvimos fechas de inspección de la Comisión Conjunta para 1.984 hospitales de los Estados Unidos durante 2008-2012, y comparamos esas fechas con los datos de hospitalización de más de 1.7 millones de beneficiarios de Medicare. Comparamos los resultados de los pacientes ingresados en el hospital durante una semana de inspección contra los pacientes ingresados en el mismo hospital en las semanas inmediatamente anteriores o posteriores a la inspección.
Encontramos que los pacientes de Medicare que fueron admitidos en un hospital durante una visita de la Comisión Conjunta tuvieron una mortalidad ligeramente inferior a la de los pacientes ingresados durante nuestras semanas sin inspección. Los efectos fueron más pronunciados en los grandes hospitales de enseñanza, donde los pacientes admitidos durante una semana de inspección tuvieron una mortalidad a los 30 días más baja (5,9%) que los pacientes en las semanas circundantes (6,4%), una disminución relativa del 6% estadísticamente significativa. Las tasas de mortalidad en las semanas antes y después de la inspección fueron similares; en otras palabras, la mortalidad durante las semanas de inspección fue de corta duración. Aunque los estudios observacionales como el nuestro no pueden establecer relaciones causales, el diseño del estudio de experimento natural que empleamos sugiere que las visitas de la Comisión Conjunta provocaron una disminución de la mortalidad de los pacientes ingresados durante las semanas de inspección.
Mientras que una reducción del 6% en la mortalidad puede parecer modesta, es significativa en el agregado. Según nuestras estimaciones, significa que aproximadamente 3.600 beneficiarios de Medicare menos morirían cada año, o aproximadamente 10 menos por día, si las tasas de mortalidad observadas durante las semanas de inspección prevalecieron el resto del año.
Una cuestión natural sería si los pacientes hospitalizados durante los períodos de inspección y de no inspección eran diferentes. Encontramos que el volumen de hospitalizaciones fue casi idéntico entre las semanas de inspección y no de inspección, y las características de los pacientes y sus razones para la hospitalización también fueron similares. Esto debería esperarse ya que las inspecciones no fueron anunciadas.
Al menos dos explicaciones de por qué estamos viendo este efecto de inspección son posibles. En primer lugar, los médicos y las enfermeras pueden modificar sus comportamientos específicos que los inspectores de la Comisión Mixta miden, como la higiene de las manos y las prácticas de control de infecciones. Sin embargo, no encontramos evidencia de que las tasas de infección adquiridas en el hospital disminuyeran durante las semanas de inspección, lo que sugeriría que las mejores prácticas de control de la infección durante la inspección no estaban detrás de nuestros hallazgos. También se encontró que otros eventos adversos de seguridad, como úlceras por presión y embolismo pulmonar después de la cirugía, no disminuyeron durante las semanas de inspección, lo que sugiere que nuestros resultados no se debieron a una mejor adherencia a los protocolos específicos que la Comisión Conjunta mide.
Otra posibilidad es que los médicos estuvieran más concentrados durante las semanas de inspección. Un mayor escrutinio durante las visitas puede aumentar la conciencia de los clínicos de ciertas deficiencias operacionales, y mejorar su enfoque, atención y vigilancia - todo lo cual llevaría a una mejor atención al paciente. Por ejemplo, ser más atento puede producir documentación clínica más cuidadosa, lo que genera una comunicación más fuerte entre el personal y, en última instancia, un tratamiento de mayor calidad. Del mismo modo, la presencia de inspectores puede reducir el tiempo empleado por el personal del hospital en actividades no relacionadas con el trabajo que pueden distraerlas de la atención al paciente - lo llamamos el "efecto Facebook".
Nuestros hallazgos no implican que la Comisión Mixta visite hospitales más a menudo. Las visitas de inspección son increíblemente estresantes, y nos preguntamos inicialmente si podríamos encontrar peores resultados para los pacientes porque los médicos pueden ser distraídos por los inspectores. Más bien, nuestros hallazgos sugieren que el enfoque, la atención y la vigilancia clínica pueden tener un impacto significativo en la atención al paciente. Esto es bien conocido. Una de las razones por las que los hospitales han intentado reducir las horas de trabajo de los médicos residentes es porque los médicos no están tan alerta 20 horas en un turno como lo son en las primeras dos horas. Estudios de prescripción de antibióticos, por ejemplo, han demostrado que los médicos son más propensos a prescribir inadecuadamente antibióticos más tarde en el día, presumiblemente debido a la fatiga aumentada.
¿Cómo pueden usarse nuestros hallazgos para mejorar la atención al paciente?
En primer lugar, los hospitales podían analizar sus propios datos clínicos para observar qué aspectos de sus operaciones cotidianas normales cambian más dramáticamente para cumplir con los estándares de inspección. Por ejemplo, ¿hay reducciones en la prescripción inapropiada de medicamentos durante las semanas de inspección? ¿Hay evidencia de que las infecciones hospitalarias caigan? Si es así, ¿es porque el lavado de manos aumenta? La identificación de estos cambios puede ofrecer oportunidades para mejorar la atención y los resultados de los pacientes.
En segundo lugar, en la medida en que el aumento de la vigilancia clínica y la atención están detrás de nuestros resultados observados, los esfuerzos podrían ser hechos para construir un ambiente de trabajo que mejora estas condiciones. Por ejemplo, los períodos del día en que se toman la mayoría de las decisiones clínicas -normalmente durante la mañana durante las rondas del paciente- podrían ser dedicados a períodos de "interrupción", en los cuales las páginas, las llamadas y otras interrupciones al flujo de trabajo de los médicos y las enfermeras son minimizado. La creación de espacios de trabajo más tranquilos que faciliten el enfoque en las tareas clínicas también puede ser eficaz.
El "efecto Hawthorne" es real. Identificar qué comportamientos cambian cuando se los monitorea y cómo afectan los resultados de los pacientes, puede proporcionar información útil sobre cómo mejorar la calidad de la atención hospitalaria.
Andrew Olenski es analista de investigación en la Escuela de Medicina de Harvard.
Michael Barnett es profesor asistente de políticas y administración de salud en la T.H. Chan Harvard Escuela de Salud Pública e internista en Brigham y el Hospital de la Mujer.
Anupam B. Jena es la Ruth L. Newhouse profesora asociada de política de atención médica en la Escuela de Medicina de Harvard, internista en el Hospital General de Massachusetts y profesora investigadora en la Oficina Nacional de Investigación Económica.
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