Una forma comprobada de mejorar la atención médica de los EE. UU.: ampliar la ventaja de Medicare
Por John S. Toussaint
Harvard Business Review
Economía y sociedad
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El porcentaje del PIB de los EE. UU. Que se gasta en atención médica sigue aumentando, alcanzando el 17,9% en 2017. Al mismo tiempo, las primas del seguro de salud han aumentado hasta en un 60% en el mercado individual en algunos estados. Los intercambios de seguros federales y estatales no han logrado controlar los costos. Ahora, con la reversión del mandato de que las personas deben comprar un seguro de salud, aumentará la cantidad de personas sin seguro en el país. Mientras tanto, el financiamiento federal continuo del subsidio para el seguro de los pobres es incierto.
Es hora de una mejor idea que aborde tanto el costo como la calidad. Esa mejor idea es expandir el exitoso programa Medicare Advantage tanto a Medicaid como a las poblaciones cubiertas por el empleador.
Este programa de Medicare tiene un historial comprobado en la preservación de la calidad y la generación de satisfacción del cliente. Si todos los estadounidenses estuvieran cubiertos por el programa, se eliminaría el sesgo de selección: las aseguradoras que buscan cubrir a las personas más saludables y más rentables, y evitar las más altas y más caras (dado que todos están en el mismo grupo de riesgo). Y los costos de atención médica se administrarían mejor porque los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) acelerarían los pagos basados en el valor a los proveedores y se eliminarían los costos de poblaciones cubiertas por Medicare a poblaciones cubiertas por planes de seguros comerciales patrocinados por el empleador. (Debido a que Medicare y Medicaid pagan menos a los proveedores y no cubren los costos totales de tratar a sus poblaciones, los planes comerciales se ven obligados a pagar más de lo que les corresponde para cubrir este déficit).
Antes de entrar en detalles sobre cómo funcionaría este enfoque, primero comprendamos los problemas que deben resolverse.
Las razones por las cuales los costos de atención médica están fuera de control son muchas, pero hay dos importantes. Comencemos con el problema del seguro. Los programas de Medicare y Medicaid financian insuficientemente el costo de la atención en la mayoría de los Estados Unidos. A algunos estados, debido a las peculiaridades de la ley de Medicare de 1965, les va mejor que a otros. Los precios regionales se basaron en los costos existentes en varios mercados cuando la ley entró en vigencia en 1966, ajustados por el costo de vida de esas comunidades. Desde el principio, si un hospital era eficiente en un mercado de bajo costo, los pagos de Medicare eran mucho más bajos que los realizados a hospitales ineficientes de alto costo en mercados de alto costo.
Este problema no se ha abordado en más de 50 años porque los mercados ineficientes de alto costo se encuentran en estados con grandes poblaciones y poder político como Nueva Jersey, Nueva York y Florida. Los legisladores de esos estados no ganarían la reelección si votaran para redistribuir los pagos de manera justa. Esta es una de las razones por las cuales el costo de cambiar de pagadores gubernamentales a pagadores comerciales es aún mayor en estados como Iowa y Wisconsin. Hace una diferencia cuando CMS paga un hospital en Iowa tan poco como el 50% de uno en Nueva Jersey. Pero incluso en Nueva Jersey, Medicare es el segundo peor pagador después de Medicaid, por lo que todavía hay un cambio en los costos. Este cambio de costos es un juego interminable del que los empleadores legítimamente se han estado quejando durante muchos años.
Las organizaciones de atención responsable, una característica prominente de la Ley de Asistencia Asequible (conocida como Obamacare), están empeorando la situación. Son agrupaciones de hospitales, médicos, agencias de atención domiciliaria y otros componentes de atención. Medicare tiene contratos con estas entidades para brindar atención coordinada a los beneficiarios de tarifa por servicio de Medicare, lo que ha llevado a la fusión de muchos sistemas de entrega. Pocos hospitales independientes o grupos de médicos quedan, y no hay competencia en algunos mercados. La consecuencia es que los sistemas de entrega más grandes tienen más influencia en la negociación de precios en el mercado comercial. La evidencia sugiere que los altos precios resultantes son un importante contribuyente a los aumentos en el costo total de la atención médica de los Estados Unidos. (No hay evidencia, sin embargo, de que más grande signifique una atención de mayor calidad y más eficiente).
El otro problema importante son los incentivos financieros perversos. Cientos de miles de muertes ocurren en hospitales y entornos ambulatorios cada año debido a un error médico. Además de eso, millones de personas están heridas. Pero los incentivos financieros realmente recompensan los errores. Las aseguradoras comerciales continúan pagando por los errores y la mala atención pagando a los proveedores según la utilización de los procedimientos y los ingresos hospitalarios, sin importar cuál sea el motivo del servicio. Esto se llama pago por servicio, y literalmente nos está matando.
CMS ha realizado algunas incursiones para cambiar el modelo de tarifa por servicio y avanzar hacia un modelo de pago por valor mediante la aplicación de sanciones para los hospitales que tienen altas tasas de error. Los hospitales que tienen más infecciones adquiridas durante una estancia hospitalaria de un paciente, por ejemplo, cobran menos que los hospitales que tienen tasas de infección bajas. Los hospitales también se atracan para los pacientes readmitidos dentro de los 30 días de su última hospitalización. (La administración de Trump ha diluido algunos programas de pago por valor, como la iniciativa de pago combinado, pero en su mayor parte, CMS continúa implementando estos programas.) A medida que estos pagos basados en el valor se vuelven parte de la corriente principal, está obligando a los sistemas de atención médica a utilizar los principios de excelencia empresarial, que requieren la resolución diaria de los problemas y la priorización constante de los proyectos por parte del liderazgo para mejorar el costo y la calidad de la atención.
Lamentablemente, los pagos basados en el valor no llegan a muchos de los grandes empleadores autofinanciados. Simplemente contratan con planes nacionales que continúan pagando en una plataforma de tarifa por servicio, fomentando una mayor utilización de hospitales caros y centros de cirugía ambulatoria, y no mejores resultados de salud. Algunos empleadores autofinanciados han tomado medidas para reducir costos, como establecer clínicas en el lugar e instituir incentivos para comportamientos saludables. Y algunas compañías como Serigraph en Wisconsin han descubierto que darles a los empleados control sobre sus gastos de atención médica con un seguro de salud con un deducible alto, y la responsabilidad de su gasto, puede ahorrar dinero a la compañía. La mayoría de los empleadores, sin embargo, no son tan agresivos.
¿Cuál es una alternativa a este lío? Una idea es buscar un programa que haya estado funcionando: el programa Medicare Advantage. Ha crecido rápidamente y ahora cubre más del 30% de todos los beneficiarios de Medicare. También tiene una de las tasas más altas de satisfacción del cliente de cualquier plan de seguro de salud. El tipo de plan dominante en el programa tiene una organización de mantenimiento de la salud, o HMO, y es administrado por aseguradores comerciales, que compiten sobre la base de servicio, redes de proveedores y calidad. Las funciones importantes de pago por valor que CMS ha introducido están incorporadas en el programa. Los aseguradores comerciales contratan con CMS y generalmente están satisfechos con el acuerdo financiero y los procesos contractuales.
El programa debería reemplazar tanto los programas estatales de Medicaid como las poblaciones actualmente cubiertas por los empleadores.
Seguro de enfermedad. CMS continuará asegurando que los planes de salud participantes que ahora cubren las poblaciones de Medicaid y empleadores cumplan con los estrictos requisitos de calidad ya establecidos para los planes existentes de Medicare Advantage. No es un secreto que Medicaid, que se administra de manera completamente diferente en cada uno de los 50 estados, tiene costos fuera de control y una baja participación de los proveedores. Transferir Medicaid a Medicare Advantage crearía un estándar único para el plan y aumentaría la participación del proveedor.
Empleadores Todos los empleadores con los que he hablado consideran que los costos de su seguro médico son un gran riesgo para sus negocios. Pero les preocupa perder el control sobre la administración de su propio plan de beneficios de atención médica. Creo que si se les diera una alternativa comprobada y razonable para administrar los beneficios y controlar los costos de atención médica, cambiarían.
Así es como Medicare Advantage podría estructurarse para los empleadores: los empleadores pagarían un impuesto sobre la nómina. Sería limitado y tendría que ser menor que el promedio del porcentaje de la nómina que los empleadores pagan actualmente por un seguro comercial. Un impuesto que comience en algún lugar entre el 20% y el 21% de la factura total de la nómina ahorraría a la mayoría de los empleadores una gran cantidad de dinero. (Incluso las empresas que hacen un buen trabajo al administrar los gastos de atención médica aún pagan más del 25% de sus nóminas para el seguro médico).
El empleador podría ofrecer diferentes planes de Medicare Advantage a través de intercambios públicos o privados. El empleador pagaría en un fondo administrado específicamente para Medicare Advantage. O podría contratar directamente con las aseguradoras para ofrecer planes. Esto podría ser una ventaja para los empleadores que desean ofrecer el mismo plan en varios sitios comerciales en todo el país.
¿Cuáles son algunas de las ramificaciones de este enfoque? La inyección de nuevos dólares proporcionaría la respuesta al problema de insolvencia de Medicare y, al mismo tiempo, estabilizaría los costos de la atención médica de los empleadores. El gobierno federal negociaría precios para implantes, dispositivos y medicamentos, lo que reduciría la variación salvaje de los precios. Habría un contratista final (CMS), lo que reduciría significativamente los gastos administrativos. Los precios en todos los mercados en los Estados Unidos se estandarizarían en función de las diferencias actuales en los costos regionales, no de lo que estaba sucediendo a mediados de los años sesenta. Se eliminaría la diferencia en los pagos para los tratamientos de Medicare y los que no son de Medicare, lo que devolvería a muchos proveedores al mercado para los antiguos pacientes de Medicaid. Es importante destacar que el gobierno podría alejar a la nación de la tarifa por el servicio más rápido mediante la construcción de sistemas de incentivos que permitan a los proveedores que se enfocan en mejorar la salud y reducir la utilización de los servicios hospitalarios y otros costosos.
La monopolización de los proveedores en algunos mercados se volvería irrelevante porque el gobierno establecería un sistema de fijación de precios estándar. Los proveedores en los mercados donde hay monopolios podrían recibir menos, pero actualmente se les paga mucho en exceso. Las fusiones de proveedores ocurrirían por las razones correctas (para mejorar la experiencia del paciente y los resultados de salud), en lugar de las incorrectas (para crear monstruos que ejerzan un enorme poder de fijación de precios). Las organizaciones de atención responsable aún podrían competir como redes amplias de proveedores, pero estarían compitiendo sobre los factores correctos, como la calidad y el servicio, en lugar del precio, ya que eso sería preestablecido. Las aseguradoras comerciales podrían competir en redes de servicio, calidad y proveedores y mantener márgenes de beneficio razonables.
El argumento principal en contra de Medicare Advantage para todos es que puede reducir la elección del paciente. Es cierto que las aseguradoras crean redes de proveedores para sus ofertas de Medicare Advantage que no incluyen a todos los médicos u hospitales en los Estados Unidos. Pero el rápido crecimiento de este producto en el mercado y la gran satisfacción del consumidor que ha acumulado sugieren que la mayoría de los beneficiarios de Medicare están satisfaciendo sus necesidades.
Cualquier mejora en el costo y la calidad de la atención requerirá la participación del paciente: sabemos que hasta el 70% de los costos de la atención médica dependen de las elecciones de estilo de vida. CMS no ha creado incentivos en los planes actuales de Medicare Advantage para que los beneficiarios tomen buenas decisiones personales, pero debería hacerlo, y mediante el uso de zanahorias, no se queda atrás. Cuando era el CEO de un sistema integrado de entrega en Wisconsin, teníamos un único precio premium de plan de salud con un 25% de igualación de empleados. Este partido podría reducirse significativamente si los empleados dejaran de fumar, perdieran peso o trataran mejor sus enfermedades crónicas (por ejemplo, presión arterial alta o diabetes).
El nuevo sistema que propongo no sería tan difícil para los proveedores. Actualmente reciben cerca del 60% de los ingresos de fuentes gubernamentales. Y una encuesta reciente de la Asociación Médica Estadounidense sugiere que el 58% de los médicos en el país apoyarían un sistema pagado por el gobierno.
No creo que la atención médica se reformará a sí misma. Se requiere un experimento nuevo y audaz más allá de Obamacare, o simplemente volveremos a tener 50 millones de personas sin seguro en este país y aumentar drásticamente las primas comerciales para el resto de nosotros. Ninguno de nosotros puede permitirse eso.
John S. Toussaint, MD, es el CEO de Catalysis, anteriormente Thedacare Center for Healthcare Value. Es el ex CEO de Thedacare, un sistema de salud integrado en Wisconsin, donde presentó los principios del Sistema de producción de Toyota en 2003.
Es hora de una mejor idea que aborde tanto el costo como la calidad. Esa mejor idea es expandir el exitoso programa Medicare Advantage tanto a Medicaid como a las poblaciones cubiertas por el empleador.
Este programa de Medicare tiene un historial comprobado en la preservación de la calidad y la generación de satisfacción del cliente. Si todos los estadounidenses estuvieran cubiertos por el programa, se eliminaría el sesgo de selección: las aseguradoras que buscan cubrir a las personas más saludables y más rentables, y evitar las más altas y más caras (dado que todos están en el mismo grupo de riesgo). Y los costos de atención médica se administrarían mejor porque los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) acelerarían los pagos basados en el valor a los proveedores y se eliminarían los costos de poblaciones cubiertas por Medicare a poblaciones cubiertas por planes de seguros comerciales patrocinados por el empleador. (Debido a que Medicare y Medicaid pagan menos a los proveedores y no cubren los costos totales de tratar a sus poblaciones, los planes comerciales se ven obligados a pagar más de lo que les corresponde para cubrir este déficit).
Antes de entrar en detalles sobre cómo funcionaría este enfoque, primero comprendamos los problemas que deben resolverse.
Las razones por las cuales los costos de atención médica están fuera de control son muchas, pero hay dos importantes. Comencemos con el problema del seguro. Los programas de Medicare y Medicaid financian insuficientemente el costo de la atención en la mayoría de los Estados Unidos. A algunos estados, debido a las peculiaridades de la ley de Medicare de 1965, les va mejor que a otros. Los precios regionales se basaron en los costos existentes en varios mercados cuando la ley entró en vigencia en 1966, ajustados por el costo de vida de esas comunidades. Desde el principio, si un hospital era eficiente en un mercado de bajo costo, los pagos de Medicare eran mucho más bajos que los realizados a hospitales ineficientes de alto costo en mercados de alto costo.
Este problema no se ha abordado en más de 50 años porque los mercados ineficientes de alto costo se encuentran en estados con grandes poblaciones y poder político como Nueva Jersey, Nueva York y Florida. Los legisladores de esos estados no ganarían la reelección si votaran para redistribuir los pagos de manera justa. Esta es una de las razones por las cuales el costo de cambiar de pagadores gubernamentales a pagadores comerciales es aún mayor en estados como Iowa y Wisconsin. Hace una diferencia cuando CMS paga un hospital en Iowa tan poco como el 50% de uno en Nueva Jersey. Pero incluso en Nueva Jersey, Medicare es el segundo peor pagador después de Medicaid, por lo que todavía hay un cambio en los costos. Este cambio de costos es un juego interminable del que los empleadores legítimamente se han estado quejando durante muchos años.
Las organizaciones de atención responsable, una característica prominente de la Ley de Asistencia Asequible (conocida como Obamacare), están empeorando la situación. Son agrupaciones de hospitales, médicos, agencias de atención domiciliaria y otros componentes de atención. Medicare tiene contratos con estas entidades para brindar atención coordinada a los beneficiarios de tarifa por servicio de Medicare, lo que ha llevado a la fusión de muchos sistemas de entrega. Pocos hospitales independientes o grupos de médicos quedan, y no hay competencia en algunos mercados. La consecuencia es que los sistemas de entrega más grandes tienen más influencia en la negociación de precios en el mercado comercial. La evidencia sugiere que los altos precios resultantes son un importante contribuyente a los aumentos en el costo total de la atención médica de los Estados Unidos. (No hay evidencia, sin embargo, de que más grande signifique una atención de mayor calidad y más eficiente).
El otro problema importante son los incentivos financieros perversos. Cientos de miles de muertes ocurren en hospitales y entornos ambulatorios cada año debido a un error médico. Además de eso, millones de personas están heridas. Pero los incentivos financieros realmente recompensan los errores. Las aseguradoras comerciales continúan pagando por los errores y la mala atención pagando a los proveedores según la utilización de los procedimientos y los ingresos hospitalarios, sin importar cuál sea el motivo del servicio. Esto se llama pago por servicio, y literalmente nos está matando.
CMS ha realizado algunas incursiones para cambiar el modelo de tarifa por servicio y avanzar hacia un modelo de pago por valor mediante la aplicación de sanciones para los hospitales que tienen altas tasas de error. Los hospitales que tienen más infecciones adquiridas durante una estancia hospitalaria de un paciente, por ejemplo, cobran menos que los hospitales que tienen tasas de infección bajas. Los hospitales también se atracan para los pacientes readmitidos dentro de los 30 días de su última hospitalización. (La administración de Trump ha diluido algunos programas de pago por valor, como la iniciativa de pago combinado, pero en su mayor parte, CMS continúa implementando estos programas.) A medida que estos pagos basados en el valor se vuelven parte de la corriente principal, está obligando a los sistemas de atención médica a utilizar los principios de excelencia empresarial, que requieren la resolución diaria de los problemas y la priorización constante de los proyectos por parte del liderazgo para mejorar el costo y la calidad de la atención.
Lamentablemente, los pagos basados en el valor no llegan a muchos de los grandes empleadores autofinanciados. Simplemente contratan con planes nacionales que continúan pagando en una plataforma de tarifa por servicio, fomentando una mayor utilización de hospitales caros y centros de cirugía ambulatoria, y no mejores resultados de salud. Algunos empleadores autofinanciados han tomado medidas para reducir costos, como establecer clínicas en el lugar e instituir incentivos para comportamientos saludables. Y algunas compañías como Serigraph en Wisconsin han descubierto que darles a los empleados control sobre sus gastos de atención médica con un seguro de salud con un deducible alto, y la responsabilidad de su gasto, puede ahorrar dinero a la compañía. La mayoría de los empleadores, sin embargo, no son tan agresivos.
¿Cuál es una alternativa a este lío? Una idea es buscar un programa que haya estado funcionando: el programa Medicare Advantage. Ha crecido rápidamente y ahora cubre más del 30% de todos los beneficiarios de Medicare. También tiene una de las tasas más altas de satisfacción del cliente de cualquier plan de seguro de salud. El tipo de plan dominante en el programa tiene una organización de mantenimiento de la salud, o HMO, y es administrado por aseguradores comerciales, que compiten sobre la base de servicio, redes de proveedores y calidad. Las funciones importantes de pago por valor que CMS ha introducido están incorporadas en el programa. Los aseguradores comerciales contratan con CMS y generalmente están satisfechos con el acuerdo financiero y los procesos contractuales.
El programa debería reemplazar tanto los programas estatales de Medicaid como las poblaciones actualmente cubiertas por los empleadores.
Seguro de enfermedad. CMS continuará asegurando que los planes de salud participantes que ahora cubren las poblaciones de Medicaid y empleadores cumplan con los estrictos requisitos de calidad ya establecidos para los planes existentes de Medicare Advantage. No es un secreto que Medicaid, que se administra de manera completamente diferente en cada uno de los 50 estados, tiene costos fuera de control y una baja participación de los proveedores. Transferir Medicaid a Medicare Advantage crearía un estándar único para el plan y aumentaría la participación del proveedor.
Empleadores Todos los empleadores con los que he hablado consideran que los costos de su seguro médico son un gran riesgo para sus negocios. Pero les preocupa perder el control sobre la administración de su propio plan de beneficios de atención médica. Creo que si se les diera una alternativa comprobada y razonable para administrar los beneficios y controlar los costos de atención médica, cambiarían.
Así es como Medicare Advantage podría estructurarse para los empleadores: los empleadores pagarían un impuesto sobre la nómina. Sería limitado y tendría que ser menor que el promedio del porcentaje de la nómina que los empleadores pagan actualmente por un seguro comercial. Un impuesto que comience en algún lugar entre el 20% y el 21% de la factura total de la nómina ahorraría a la mayoría de los empleadores una gran cantidad de dinero. (Incluso las empresas que hacen un buen trabajo al administrar los gastos de atención médica aún pagan más del 25% de sus nóminas para el seguro médico).
El empleador podría ofrecer diferentes planes de Medicare Advantage a través de intercambios públicos o privados. El empleador pagaría en un fondo administrado específicamente para Medicare Advantage. O podría contratar directamente con las aseguradoras para ofrecer planes. Esto podría ser una ventaja para los empleadores que desean ofrecer el mismo plan en varios sitios comerciales en todo el país.
¿Cuáles son algunas de las ramificaciones de este enfoque? La inyección de nuevos dólares proporcionaría la respuesta al problema de insolvencia de Medicare y, al mismo tiempo, estabilizaría los costos de la atención médica de los empleadores. El gobierno federal negociaría precios para implantes, dispositivos y medicamentos, lo que reduciría la variación salvaje de los precios. Habría un contratista final (CMS), lo que reduciría significativamente los gastos administrativos. Los precios en todos los mercados en los Estados Unidos se estandarizarían en función de las diferencias actuales en los costos regionales, no de lo que estaba sucediendo a mediados de los años sesenta. Se eliminaría la diferencia en los pagos para los tratamientos de Medicare y los que no son de Medicare, lo que devolvería a muchos proveedores al mercado para los antiguos pacientes de Medicaid. Es importante destacar que el gobierno podría alejar a la nación de la tarifa por el servicio más rápido mediante la construcción de sistemas de incentivos que permitan a los proveedores que se enfocan en mejorar la salud y reducir la utilización de los servicios hospitalarios y otros costosos.
La monopolización de los proveedores en algunos mercados se volvería irrelevante porque el gobierno establecería un sistema de fijación de precios estándar. Los proveedores en los mercados donde hay monopolios podrían recibir menos, pero actualmente se les paga mucho en exceso. Las fusiones de proveedores ocurrirían por las razones correctas (para mejorar la experiencia del paciente y los resultados de salud), en lugar de las incorrectas (para crear monstruos que ejerzan un enorme poder de fijación de precios). Las organizaciones de atención responsable aún podrían competir como redes amplias de proveedores, pero estarían compitiendo sobre los factores correctos, como la calidad y el servicio, en lugar del precio, ya que eso sería preestablecido. Las aseguradoras comerciales podrían competir en redes de servicio, calidad y proveedores y mantener márgenes de beneficio razonables.
El argumento principal en contra de Medicare Advantage para todos es que puede reducir la elección del paciente. Es cierto que las aseguradoras crean redes de proveedores para sus ofertas de Medicare Advantage que no incluyen a todos los médicos u hospitales en los Estados Unidos. Pero el rápido crecimiento de este producto en el mercado y la gran satisfacción del consumidor que ha acumulado sugieren que la mayoría de los beneficiarios de Medicare están satisfaciendo sus necesidades.
Cualquier mejora en el costo y la calidad de la atención requerirá la participación del paciente: sabemos que hasta el 70% de los costos de la atención médica dependen de las elecciones de estilo de vida. CMS no ha creado incentivos en los planes actuales de Medicare Advantage para que los beneficiarios tomen buenas decisiones personales, pero debería hacerlo, y mediante el uso de zanahorias, no se queda atrás. Cuando era el CEO de un sistema integrado de entrega en Wisconsin, teníamos un único precio premium de plan de salud con un 25% de igualación de empleados. Este partido podría reducirse significativamente si los empleados dejaran de fumar, perdieran peso o trataran mejor sus enfermedades crónicas (por ejemplo, presión arterial alta o diabetes).
El nuevo sistema que propongo no sería tan difícil para los proveedores. Actualmente reciben cerca del 60% de los ingresos de fuentes gubernamentales. Y una encuesta reciente de la Asociación Médica Estadounidense sugiere que el 58% de los médicos en el país apoyarían un sistema pagado por el gobierno.
No creo que la atención médica se reformará a sí misma. Se requiere un experimento nuevo y audaz más allá de Obamacare, o simplemente volveremos a tener 50 millones de personas sin seguro en este país y aumentar drásticamente las primas comerciales para el resto de nosotros. Ninguno de nosotros puede permitirse eso.
John S. Toussaint, MD, es el CEO de Catalysis, anteriormente Thedacare Center for Healthcare Value. Es el ex CEO de Thedacare, un sistema de salud integrado en Wisconsin, donde presentó los principios del Sistema de producción de Toyota en 2003.
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