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Investigación: ¿Qué sucede cuando las empresas de capital privado compran hospitales?

Un estudio de 42 adquisiciones apalancadas arrojó hallazgos sorprendentes que deberían guiar las reformas políticas.

Por Marcelo Cerullo, Kelly Kaili Yang, Ryan C. McDevitt, Karen Joynt Maddox, James W. Roberts y Anaeze C. Offodile II

Fusiones y adquisiciones

Harvard Business Review

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Resumen. El tema de las firmas de capital privado que adquieren hospitales y sistemas de salud en los Estados Unidos ha provocado un feroz debate durante años sobre si los acuerdos fueron buenos o malos para las comunidades a las que sirven. Un estudio de 45 compras apalancadas produjo algunos hallazgos sorprendentes que deberían guiar a los reguladores al considerar reformas.

En las décadas previas a la pandemia de Covid-19, las adquisiciones de hospitales y sistemas de salud por parte de firmas de capital privado se dispararon, lo que provocó un debate sobre cómo la creciente influencia de la EP en la atención médica de EE. UU. afectaría los costos, la calidad y el acceso. Los partidarios de PE citan su historial establecido de creación de valor para empresas e inversores en una variedad de industrias al mejorar las operaciones, promover una cultura innovadora, brindar acceso a capital para respaldar mejoras de infraestructura como sistemas de TI y nuevas instalaciones, aprovechar economías de escala y adopción de las mejores prácticas gerenciales. Los críticos señalan las desventajas del enfoque de PE en maximizar los beneficios, como sorprender a los pacientes con facturas costosas,reducir el personal de enfermería y evitar líneas de servicio de bajo margen utilizadas principalmente por poblaciones vulnerables. Los críticos también cuestionan si el ciclo de vida relativamente corto de los fondos de PE de siete a 10 años podría tener implicaciones negativas para las entidades que adquieren y, como resultado, para las comunidades y los pacientes a los que sirven esas entidades.

Nuestro estudio de 42 compras apalancadas de hospitales por parte de empresas de capital privado entre 2003 y 2017 sugiere que estos puntos de vista contradictorios no caracterizan completamente la realidad de estas adquisiciones. En lugar de enmarcar la influencia de la EP en el cuidado de la salud como simplemente "buena" o "mala", creemos que las futuras discusiones sobre políticas en torno a la EP deberían hacer lo siguiente:

• Haga recomendaciones específicas para cada comunidad de proveedores (p. ej., hogares de ancianos, consultorios médicos, hospitales) porque los problemas (beneficios potenciales, riesgos y lo que incita a las inversiones) planteados por las adquisiciones de PE pueden variar considerablemente entre ellos.
• Centrarse en estrategias destinadas a alinear los incentivos económicos, las sanciones y la supervisión (p. ej., la regulación antimonopolio, los requisitos de divulgación pública y el control del fraude y el abuso en las prácticas de codificación de reclamaciones) para que los recursos de capital y la experiencia de gestión de PE puedan redirigirse para maximizar los beneficios para los pacientes. (p. ej., ampliar el acceso a la atención, aumentar la calidad de la atención y mejorar la experiencia del paciente).

En este artículo, brindamos una descripción general de la investigación existente sobre los efectos de la propiedad de PE en los hospitales y sistemas de salud de EE. UU. Específicamente, destacamos los cambios clave en los sistemas de salud después de que hayan sido adquiridos por empresas de PE con respecto a su salud financiera, niveles de personal, calidad de atención y disponibilidad de líneas de servicio. Concluimos llamando la atención sobre las cuestiones clave que deberían dar forma a las futuras deliberaciones políticas sobre la EP en la atención de la salud.

El impacto en las finanzas y operaciones de los hospitales

La influencia de PE en la industria hospitalaria se ha vuelto sustancial. Según los datos disponibles públicamente más recientes, el 11 % de las admisiones de pacientes hospitalizados en 2017 se realizaron en un centro que había experimentado la propiedad de PE en algún momento.

Cuando observamos las 42 compras apalancadas de hospitales por parte de empresas de capital privado, surgieron varios patrones claros. Primero, en relación con sus contrapartes no adquiridas, los hospitales adquiridos se concentraron en el sur de los Estados Unidos y tendieron a ser un poco más grandes, tenían márgenes más altos y estaban en áreas más pobladas.

En segundo lugar, a pesar de los titulares que llaman la atención sobre las quiebras en los hospitales adquiridos por PE, los datos no respaldan una narrativa de inestabilidad financiera generalizada después de que las empresas de PE adquirieran los hospitales. En otro estudio,después de controlar las diferencias en las características de los hospitales, la variación geográfica y las tendencias temporales, encontramos que los hospitales en realidad mejoraron su desempeño financiero después de ser adquiridos por una empresa de PE. Específicamente, en comparación con hospitales similares en la misma región de referencia del hospital, los hospitales de PE aumentaron sus márgenes operativos en casi dos puntos porcentuales, una mejora que provino tanto de la reducción de los costos operativos como del aumento de los ingresos. Por el lado de los costos, los hospitales adquiridos con fondos de PE redujeron la dotación de personal (tanto en general como específicamente para las enfermeras), pero también encontraron otras formas de volverse más eficientes, amplificando las ganancias que podrían obtener solo con los cambios de personal.

Para aumentar los ingresos, los hospitales adquiridos por PE parecieron realizar varios cambios, incluido cambiar su enfoque de atención ambulatoria a servicios de atención hospitalaria más lucrativos. Los hospitales adquiridos por PE también realizaron varios cambios operativos. En comparación con sus contrapartes no adquiridas, fueron más rápidos en adoptar líneas de servicio rentables y más intensivas en tecnología, como cateterismo cardíaco, imágenes avanzadas y cirugía robótica. En particular, no encontramos ninguna evidencia de reducciones significativas en las líneas de servicio menos rentables.

A pesar del extenso trabajo académico sobre la EP en el cuidado de la salud, varias preguntas críticas siguen sin respuesta. Podría decirse que la pregunta abierta más urgente es si la estrategia estándar de acumulación de PE, tal vez mejor ejemplificada por la adquisición de Steward Health del proveedor multiestatal IASIS Healthcare en 2017, provoca cambios significativos en los costos y la calidad de la atención médica. Con poca supervisión regulatoria de los efectos de las fusiones de hospitales en diferentes mercados de atención médica y la escasa investigación sobre ellos hasta el momento, estas preguntas cobran gran importancia.

Además, no está claro si las adquisiciones de hospitales por parte de PE hacen que se integren verticalmente mediante la compra de consultorios médicos privados como estrategia para aumentar las derivaciones de pacientes y maximizar las ganancias. Finalmente, todavía no sabemos si las adquisiciones de PE empujan a los hospitales a cierres prematuros o evitables. En los últimos años, los informes de alto perfil sobre el cierre de hospitales rurales y comunitarios a raíz de la reciente propiedad de PE sugieren que pueden acelerar la insolvencia, aunque estos grupos de hospitales suelen tener dificultades financieras, ya sea que sean o no propiedad de empresas de PE y estén ubicados en áreas caracterizadas por Poblaciones en declive, oposición a la expansión de Medicaid, escasez de personal de atención médica, y la creciente pobreza rural, factores no relacionados con la actividad de PE.

El efecto sobre los resultados clínicos

En varios estudios, la adquisición de un hospital por parte de una empresa de educación física no condujo a peores resultados clínicos para los pacientes de Medicare ingresados ​​por enfermedades agudas no quirúrgicas, como neumonía y accidentes cerebrovasculares. Este resultado se mantiene tanto a nivel de paciente como de población, así como a través de una variedad de medidas de calidad, como la mortalidad a los 30 días, la readmisión hospitalaria y la duración prolongada de la estadía.

Es importante destacar que no encontramos evidencia de que los hospitales adquiridos por PE se comprometieran a mejorar la codificación o seleccionar pacientes más saludables para que sus resultados se vieran mejores sin mejorar realmente la calidad. Los estudios de condiciones quirúrgicas electivas que incluyen tratamientos como reemplazos de cadera y rodilla e histerectomías programadas son en gran medida consistentes con estos resultados, al igual que los hallazgos de estudios que utilizaron datos agregados sobre medidas de proceso y puntajes de calidad general. Hay una excepción: se encontró que los pacientes ingresados ​​en hospitales adquiridos por EP por ataques cardíacos recibieron una atención de mejor calidad.en términos de menor mortalidad por todas las causas dentro de los 30 días posteriores al ingreso. Sin embargo, una limitación importante de estos estudios es que solo examinan los datos de reclamos de Medicare, por lo que no está claro si los resultados se trasladarían a un grupo de pacientes menores de 65 años cubierto por un pagador diferente, y el trabajo futuro debería explorar este tema.

Implicaciones políticas

Dados nuestros hallazgos, creemos que los siguientes principios deberían guiar las evaluaciones futuras de los riesgos y beneficios de la EP en el sector hospitalario y cualquier acción política subsiguiente a nivel federal y estatal.

Las lagunas deben ser examinadas.

Las lagunas en las políticas de pago que crean oportunidades para maximizar las ganancias, a expensas del bienestar del paciente, deben ser el foco principal del escrutinio regulatorio. Estados Unidos tiene un enfoque basado en el mercado para pagar la atención y utiliza una combinación de cobertura de salud privada y financiada por el gobierno que reembolsa a diferentes tasas en lugar del tipo de cobertura universal adoptado por muchas otras naciones ricas. El enfoque actual en los Estados Unidos provoca altos niveles de desperdicio administrativo, información limitada sobre precio y calidad, escasez de mano de obra y una creciente consolidación entre aseguradoras y hospitales.

Tales ineficiencias crean oportunidades para los inversionistas de PE, pero estos incentivos no son exclusivos de PE, ya que muchas de las estrategias comerciales que utilizan para beneficiarse de la inflación y el desperdicio de la atención médica son indistinguibles de las de los principales sistemas de salud sin fines de lucro que buscan maximizar sus propios márgenes.. En los últimos meses, hemos sido testigos de informes alarmantes de un gran hospital sin fines de lucro que manipula y presiona a los pacientes pobres para obtener ganancias financieras, incluso cuando eran elegibles para recibir atención gratuita, y otro que aprovechó una laguna en el programa de precios de medicamentos 340b en el que el gobierno reembolsa a los hospitales que atienden a las comunidades pobres al permitirles marcar ciertos productos farmacéuticos.

Como algunos han sugerido, las estrategias de PE en el sector hospitalario podrían usarse para identificar lagunas de pago como facturación sorpresa o incentivos perversos que pueden afectar negativamente la asequibilidad y la calidad de la atención. Por ejemplo, los reembolsos de Medicare por medicamentos actualmente son más altos para los administrados por los médicos en sus consultorios, que están cubiertos por la Parte B, que para los mismos medicamentos recetados por la Parte D. Los reguladores y los legisladores deben abordar estos problemas subyacentes y no apuntar a ninguna entidad en particular. o clase de inversores dado que otras empresas que no son propiedad de PE podrían comportarse de la misma manera.

Las necesidades de la comunidad deben ser priorizadas.

Todos los hospitales tienen un “ contrato social ” con sus comunidades (es decir, brindar atención oportuna, equitativa y de alta calidad), una relación que debe tener prioridad sobre el objetivo de un fondo de PE de maximizar los beneficios para las partes interesadas. Con ese fin, se debe exigir a los hospitales adquiridos por PE que tengan obligaciones de deuda manejables para garantizar que puedan brindar atención adecuada a las comunidades a las que sirven. Otros ejemplos de políticas necesarias incluyen aumentar la transparencia y los informes públicos de los términos del acuerdo cuando un fondo de PE está en proceso de adquirir un hospital y deshacerse de él. Requisitos estatales y federales para que las firmas de educación física brinden divulgación anticipadade adquisiciones de hospitales también permitiría a las partes interesadas evaluar adecuadamente y proporcionar comentarios sobre tales acuerdos propuestos. Todos estos cambios mejorarían significativamente la capacidad de los investigadores y legisladores para monitorear el impacto de la EP en la atención hospitalaria.

Se debe proteger la autonomía del médico.

Las leyes estatales impiden que las personas que no son médicos controlen las prácticas médicas (lo que se conoce como la práctica corporativa de la doctrina de la medicina ), pero estas leyes varían considerablemente según el estado y actualmente no tienen en cuenta las innumerables formas en que las empresas de PE ejercen control sobre la toma de decisiones y patrones de práctica de los médicos. Proponemos que la orientación ética, la legislación laboral y la supervisión normativa se actualicen para salvaguardar mejor la autonomía del médico, reducir los conflictos de intereses y garantizar que la atención de alta calidad centrada en el paciente sea siempre la máxima prioridad.

Se debe fortalecer la política antimonopolio.

El Departamento de Justicia y la Comisión Federal de Comercio (FTC) bajo la administración de Biden han mostrado un gran interés en fortalecer la aplicación de las normas antimonopolio como un medio para frenar la influencia de PE.. Tradicionalmente, proteger a los pacientes del daño era el objetivo principal, pero el enfoque actual y la definición de daño deben actualizarse para tener en cuenta 1) las desigualdades en el acceso a la atención y 2) los efectos anticompetitivos y las respuestas de los hospitales no adquiridos en un mercado después de una adquisición de PE (p. ej., ¿los hospitales no adquiridos en un mercado hospitalario alteran los precios de la atención médica o limitan el acceso a la atención luego de la entrada de una empresa de PE en el mercado?). También se debe considerar la reducción del umbral actual de $101 millones para el tamaño de los acuerdos sujetos al requisito de la FTC de que las partes le informen sobre sus acuerdos previstos y le den la oportunidad de revisarlos antes de finalizarlos. Nuestro razonamiento: algunas operaciones por debajo del nivel de 101 millones de dólares podrían perjudicar la competencia en el mercado.

Nuestra investigación sobre los efectos netos de la actividad de PE en el sector hospitalario pinta una imagen mixta de sus efectos. Por lo tanto, cualquier reforma de política debe guiarse por la evidencia disponible específica de un sector en particular y el principio de que proteger a los pacientes del daño siempre debe ser la máxima prioridad.

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Marcelo Cerullo, MD, es residente de cirugía en la Universidad de Duke y miembro de la cohorte inaugural del Programa Nacional de Becarios Clínicos de Duke.

Kelly Kaili Yang es candidata a doctorado en economía en la Universidad de Duke. Se unirá a la Kelley School of Business de la Universidad de Indiana como profesora asistente de economía empresarial y políticas públicas en el otoño de 2023.

Ryan C. McDevitt es profesor de economía en la Universidad de Duke e investigador asociado en la Oficina Nacional de Investigación Económica. Actualmente se desempeña como editor del Journal of Industrial Economics y es miembro del consejo asesor de Renalogic y la Sociedad Estadounidense de Nefrología.

Karen Joynt Maddox, MD, es profesora asociada de medicina y codirectora del Centro de Política y Economía de la Salud de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis.

James W. Roberts es profesor y presidente del Departamento de Economía de la Universidad de Duke e investigador asociado de la Oficina Nacional de Investigación Económica.

Anaeze C. Offodile II, MD, es directora ejecutiva de transformación clínica y profesora asistente en el Departamento de Cirugía Plástica del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. También es académico no residente en políticas de salud en el Instituto Baker de Políticas Públicas de la Universidad de Rice.