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Cómo la administración de Biden puede hacer que una opción pública funcione

Por John S. Toussaint, George Halvorson, Laurence Kotlikoff, Richard Scheffler, Stephen M. Shortell, Peter Wadsworth y Gail Wilensky

Gobierno

Harvard Business Review

Según un plan propuesto por el bando del presidente electo Joe Biden, Obamacare se ampliaría para incluir un plan de salud de “opción pública”. Cualquier persona sin seguro podría inscribirse automáticamente. Además, las personas menores de 65 años podrían obtener una cobertura asequible. Los empleadores que decidan no ofrecer planes de salud patrocinados por el empleador podrían inscribir a sus empleados en el plan de opción pública por un porcentaje significativamente menor del costo salarial de sus empleados (alrededor del 20%).

En lugar de crear un nuevo vehículo, sugerimos una opción público-privada que llamamos Better Care Plan (BCP), que usaría como modelo los planes Medicare Advantage existentes que brindan beneficios de Medicare, incluida la cobertura para pacientes hospitalizados y ambulatorios a través de un sector privado de salud. asegurador.  Más de un tercio de los afiliados a Medicare eligen estos planes hoy y su satisfacción es muy alta.

Las ventajas de este enfoque son muchas, pero una de las más importantes es aliviar a la industria de la atención médica de su adicción a la tarifa por servicio, un sistema de pago que fomenta más visitas, procedimientos y servicios de los necesarios, lo que resulta en una mala calidad. y alto costo: en otras palabras, atención de bajo valor. Proponemos un "pago capitado", que, al igual que los planes Medicare Advantage, pagaría por adelantado a los proveedores un pago fijo ajustado al riesgo para atender a todos los pacientes inscritos en él. Este cambio en el incentivo detendría el sistema de pago por volumen y lo reemplazaría con atención para los resultados de salud. Bajo el sistema actual, los hospitales completos significan mayores ingresos. Si el pago estuviera vinculado a mantener a las personas saludables, los hospitales se convertirían en centros de costos y el enfoque estaría en evitar la hospitalización mediante un mejor manejo de las enfermedades crónicas.

Además, el pago por adelantado alentaría el desarrollo de nuevos modelos de atención, como operaciones de “hospital en el hogar”, como Care in Place de Atrius y Medically Home independiente. Este modelo permite que hasta un 30% de los pacientes que habrían sido hospitalizados sean tratados en casa, lo que reduce el costo de la atención hasta en un 30%.

En un mundo de prepago, cualquier modelo de atención que mejore la calidad y reduzca los costos se adoptaría mucho más rápidamente que en el caso de la tarifa por servicio. Tomemos como ejemplo la telemedicina: médicos que atienden a pacientes a través de enlaces de video. Esta tecnología ha estado disponible durante más de una década, pero hasta que las aseguradoras comenzaron a pagar por visitas virtuales debido a Covid-19, su uso languideció.

Una tercera gran ventaja de BCP es que proporcionaría un flujo de ingresos predecible para los proveedores. Durante la pandemia, los hospitales y las organizaciones de médicos de los Estados Unidos han perdido miles de millones de dólares por dos razones: la cantidad que se les ha pagado por el cuidado de los pacientes con Covid-19 en estado crítico no ha cubierto sus costos y el aplazamiento de las cirugías electivas ha reducido drásticamente sus ingresos. Por el contrario, las organizaciones de proveedores que operan con presupuestos negociados por adelantado han mantenido en gran medida su viabilidad financiera. Además, han podido redistribuir recursos para centrarse en la detección temprana y el tratamiento de los pacientes con Covid-19, ayudándoles a gestionar las sobrecargas.

La siguiente evidencia sugiere que Better Care Plan sería mejor desde el punto de vista del costo y la calidad que los enfoques de pago por servicio:

• A pesar de tener una mayor proporción de factores de riesgo clínicos y sociales, los beneficiarios de Medicare Advantage con enfermedades crónicas experimentaron una menor utilización de servicios de alto costo, costos promedio comparables y mejores resultados.
• Los afiliados a Medicare Advantage con afecciones crónicas que eran elegibles para Medicare y Medicaid obtuvieron mejores resultados para los pacientes y menores costos en comparación con los miembros tradicionales de Medicare de pago por servicio.
• Humana informó recientemente  que el costo médico de cuidar a las personas mayores inscritas en sus planes Medicare Advantage que tienen contratos de pago basados ​​en el valor con los médicos era un 19% más bajo que los de Medicare tradicional de pago por servicio. En general, los pacientes de sus planes Medicare Advantage pasaban 211.000 días menos en el hospital por año y tenían un 10,3% menos de visitas al departamento de emergencias por año que los miembros de Humana Medicare Advantage que recibían atención de médicos en los modelos tradicionales.
• Los críticos de los planes Medicare Advantage afirman que su mejor desempeño es el resultado de su selección selectiva de los pacientes más sanos, pero la evidencia sugiere que este no es el caso.
• En general, los costos por paciente en los planes Medicare Advantage son aproximadamente un 40% menos que los de Medicare de pago por servicio. Como resultado, se espera que las primas del plan Medicare Advantage disminuyan aproximadamente un 11% en 2021.

Sugerimos los siguientes seis pasos para implementar el BCP:

1. Desarrollar paquetes de beneficios estandarizados. Podrían ser similares al conjunto de planes de beneficios escalonados de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) (bronce, plata, oro y platino), que ofrecerían una gama de opciones premium y de gastos de bolsillo. Por ejemplo, los no asegurados calificarían y serían inscritos automáticamente en el equivalente del plan plata de la ACA con primas y deducibles bajos. Cualquier gasto de bolsillo se basaría en los ingresos y podría ser cero en ciertos niveles de ingresos. Se proporcionarían subsidios para limitar los gastos de bolsillo al 8.5% de los ingresos de una persona, que es mucho menos de lo que pagan muchos estadounidenses con Medicare en la actualidad. Los planes podrían ofrecerse a través de los diversos intercambios federales o estatales existentes establecidos por la ACA o por empleadores a través de intercambios privados recién creados.

2. Incorpore Medicaid al BCP. Actualmente, muchos programas de Medicaid tienen contratos con aseguradoras que ofrecen planes Medicare Advantage. Estos planes podrían convertirse fácilmente al BCP y diseñarse para satisfacer las necesidades de los afiliados actuales a Medicaid. Se podrían establecer reglas uniformes de elegibilidad básica para los afiliados a Medicaid en algún porcentaje (por ejemplo, 150%) del nivel federal de pobreza. Los estados podrían aumentar este umbral si lo consideraran necesario y podrían decidir qué BCP ofrecer a los afiliados a Medicaid.

3. Negociar los presupuestos de salud prepagos. Uno de los problemas más difíciles será establecer las tasas de pago mensuales de referencia por miembro a los sistemas de salud. Se han planteado varias ideas sobre cómo hacer esto, pero la experiencia en los estados que ofrecen una opción pública sugiere que los pagos iniciales a los hospitales deben ser de 1,5 a 2 veces las tarifas actuales de Medicare o más.

Los presupuestos negociados deberían considerar las amplias diferencias nacionales en los pagos actuales a los proveedores por parte de Medicare, Medicaid y las aseguradoras comerciales. Con un flujo de efectivo consistente y predecible que no depende del volumen de atención, los hospitales y las organizaciones de médicos tendrían fuertes incentivos para rediseñar la atención a fin de brindar un mejor valor. Habría incentivos para utilizar personal al más alto nivel de su licencia, lo que resultaría en importantes mejoras de productividad en la prestación de cuidados. La atención se centraría en brindar atención de la más alta calidad y al menor costo, en lugar de llenar camas de hospital o realizar procedimientos innecesarios.

4. Brinde a los empleadores la oportunidad de ofrecer una opción de BCP. Los empleadores que decidan participar pagarían a un grupo de riesgo, que cubriría a toda su población de empleados. Creemos que la tarifa sería aproximadamente el 20% del costo salarial de los empleados, que es menor que el 25% al ​​35% que pagan la mayoría de los empleadores en la actualidad. Esto permitiría a los empleadores acceder a múltiples BCP competidores. Todavía tendrían control sobre qué planes se ofrecían a sus empleados a través de los intercambios públicos o privados de su elección. La diferencia es que no negociarían las tarifas con las aseguradoras todos los años; estas tarifas serían establecidas por una comisión de representantes del gobierno y del sector privado.

5. Céntrese en las disparidades. El BCP inscribiría a muchas de las personas sin seguro en las comunidades afroamericanas, hispanas, nativas americanas y otras comunidades subrepresentadas. Los pagos entre aseguradoras y sistemas de salud se ajustarían al riesgo por edad, sexo e indicadores clínicos seleccionados, reflejando el estado de salud de una persona. Pero el ajuste del riesgo también debería incluir los determinantes sociales de la salud, que podrían estar representados por el índice de privación. Esto proporcionaría incentivos a los sistemas de salud para rediseñar su modelo de atención, lo que podría incluir un mejor alcance utilizando farmacéuticos y agencias de atención domiciliaria para abordar de manera proactiva las enfermedades crónicas en la población desatendida. Habría una razón para desarrollar una mejor integración de la atención primaria con los servicios de salud pública y de salud mental existentes y los recursos comunitarios, como las despensas de alimentos y las instituciones religiosas. Finalmente, pensaríamos en el acceso de manera diferente, utilizando navegadores de atención, vías de educación no tradicionales; por ejemplo, se ha demostrado que se confía en los peluqueros para dar consejos sobre la detección del cáncer de mama.

6. Promover la competencia para mejorar la calidad y reducir los costos. Las aseguradoras que opten por ofrecer BCP deberán proporcionar anualmente datos transparentes y uniformes sobre costos, utilización, calidad y experiencia del paciente al público. Los BCP competirían sobre la base de esta información de desempeño. Las calificaciones de estrellas existentes de Medicare Advantage NCQA, que miden la calidad de los diversos planes, se ampliarían, utilizando más medidas de resultados de salud como complicaciones de enfermedades crónicas o de procedimientos electivos como cirugía cardíaca.

Los planes Medicare Advantage tienen redes de proveedores más limitadas o “selectivas” que el Medicare tradicional de pago por servicio. Los proveedores se eligen en función del costo y la calidad, lo que, según los críticos, significa menos opciones para el consumidor. Pero como se mencionó anteriormente, la calidad de la atención médica obtenida a través de Medicare Advantage es mejor y los costos mucho más bajos, y los miembros de Medicare están muy satisfechos con los planes. Sin embargo, en las áreas rurales, donde los proveedores son escasos, los planes BCP pueden necesitar compartir proveedores o permitir que los pacientes viajen fuera de la red sin penalización. A medida que la prestación médica virtual sigue cambiando, será importante ampliar el servicio de banda ancha a las zonas rurales donde los proveedores son escasos.

En última instancia, Estados Unidos debe mejorar la calidad y reducir el costo de la atención. El enfoque competitivo de Better Care Plan puede ser la mejor manera de crear un acuerdo entre las diversas partes interesadas en el sistema de atención médica y abordar muchos de los problemas de cobertura y acceso que existen en la actualidad. El historial de los planes Medicare Advantage demuestra que podría funcionar.

John S. Toussaint MD, es el fundador y presidente ejecutivo de Catalysis, un instituto educativo sin fines de lucro. Él es un ex director ejecutivo de un sistema de atención médica y entrena a los equipos sobre los principios del sistema de producción de Toyota.

George Halvorson es el presidente del Institute for InterGroup Understanding y anteriormente se desempeñó como director ejecutivo de Kaiser Permanente y HealthPartners, con sede en Minneapolis. Es autor de 12 libros.

Laurence Kotlikoff es profesor de economía en la Universidad de Boston y autor de The Healthcare Fix.

Richard Scheffler es profesor distinguido de economía de la salud y políticas públicas en la Universidad de California, la Escuela de Salud Pública de Berkeley y la Escuela de Política Pública Goldman.

Stephen M. Shortell es profesor de la escuela de posgrado y profesor emérito de gestión y políticas de salud en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de California y la Escuela de Negocios Haas. Es decano emérito de la Facultad de Salud Pública.

Peter Wadsworth es director gerente de Amory Associates y ex banquero de inversiones en atención médica.

Gail Wilensky es investigadora principal de Project HOPE, una fundación internacional de educación sanitaria. Anteriormente se desempeñó como administradora de la Administración de Financiamiento de la Atención Médica de EE. UU., Que ahora se llama Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.