¿Es una semana laboral de 80 horas suficiente para capacitar a un médico?
Por Anupam B. Jena
Desarrollando empleados
Harvard Business Review
Convertirse en médico siempre ha sido difícil. En los EE. UU. Se requieren cuatro años de estudios universitarios seguidos de cuatro años en la facultad de medicina y, según la especialidad, tres o más años de entrenamiento de residencia, un período en el que los médicos trabajan habitualmente hasta 80 horas a la semana.
Entonces puede sorprender que convertirse en médico sea más fácil de lo que solía ser, al menos en términos de tiempo empleado en el trabajo. Los médicos residentes en la década de 1980, por ejemplo, a veces trabajaban más de 100 horas a la semana, y los turnos de hospital a menudo duraban más de 30 horas seguidas. La razón de estas horas agotadoras: una creencia de muchos en la profesión de que las largas horas eran un rito de paso necesario para que los médicos tuvieran las habilidades clínicas para practicar de manera independiente.
Pero en 2003, en medio de crecientes preocupaciones sobre médicos fatigados y seguridad del paciente, se implementaron reformas importantes que prohibían a los médicos residentes trabajar más de 80 horas por semana y limitar la duración de los turnos a 24 horas. Estas reformas fueron posiblemente el experimento natural más grande en la historia de la formación médica moderna. Pero fueron muy disputados.
Puede ser difícil imaginar por qué muchos en la profesión médica habrían creído que de 10 a 20 horas adicionales en el hospital cada semana sería un médico mejor capacitado. Pero para muchos médicos, las reformas de 2003 plantearon la preocupación de que la calidad de la capacitación médica se vería disminuida por una mentalidad de trabajo por turnos, una erosión del profesionalismo y una incapacidad de los médicos en formación para presenciar de primera mano la progresión hora por hora de una enfermedad crítica, todo lo cual puede llevar a los médicos a tener menos experiencia en la que basar futuras decisiones de tratamiento y prepararlos insuficientemente para las largas horas y los compromisos del paciente requeridos en la práctica de la vida real.
En 2009, un médico le escribió al editor del New England Journal of Medicine que, como resultado de las reformas de 2003, "ahora obligamos a [residentes] a dejar a un paciente con cuyo tratamiento están íntimamente involucrados o a dejar de observar a un paciente. Procedimiento quirúrgico instructivo a medio camino. "No pasó mucho tiempo para que este sistema produjera residentes que se irían cuando su tiempo hubiera expirado o mentirían para violar las reglas".
Se plantearon preocupaciones similares en la cirugía: las reducciones en las horas de trabajo reducirían el volumen operativo de los cirujanos en formación. Un cirujano señaló en un artículo reciente: “Cuando entrené, bueno o malo, trabajé unas 120 horas a la semana. Eso se esperaba. Hoy en día el residente promedio termina con alrededor de 900 casos operativos. Terminé con el doble ".
Si bien el sentimiento de los médicos hacia las largas horas de trabajo sin duda se ha suavizado, muchos médicos, a menudo los que entrenaron en una era sin restricciones en las horas de trabajo, todavía cuestionan si los médicos de hoy están capacitados como solían hacerlo.
En un estudio publicado en BMJ, mis colegas y yo analizamos los resultados de casi 500,000 pacientes hospitalizados en los EE. UU. Que fueron tratados por médicos recientemente independientes con exposición variable a restricciones de horas de trabajo durante su capacitación de residencia. Encontramos que los médicos recién entrenados que se entrenaron en un período en el que sus horas de trabajo de residencia alcanzaron de 90 a 100 horas por semana no tuvieron mejores resultados en los pacientes, a pesar de las horas adicionales dedicadas a la capacitación, en comparación con los médicos cuya capacitación de residencia implicó una cantidad sustancialmente menor de tiempo en el hospital. .
Una semana laboral de 80 horas parece suficiente para entrenar a un médico.
Nuestro análisis fue directo. Debido a que las reformas de la hora de trabajo en la residencia se implementaron en 2003, los internistas que completaron la residencia después de 2006 habrían estado expuestos a un límite de 80 horas por semana durante la totalidad de su residencia de tres años, mientras que los internistas que completaron la residencia antes de 2006 habrían trabajado más horas por Uno o más años de su entrenamiento. Comparamos los resultados de los pacientes de los nuevos médicos independientes, internistas de primer año recién egresados de la capacitación de residencia, antes y después de 2006. (Estos resultados fueron la mortalidad del paciente y la readmisión en el hospital dentro de los 30 días de la hospitalización, así como los costos de la atención . También observamos a los internistas de segundo año, aquellos que completaron la residencia dos años antes, y encontramos resultados idénticos.
Para tener en cuenta el hecho de que la atención hospitalaria en general ha mejorado con el tiempo, utilizamos como segundo grupo de control a médicos que completaron la residencia 10 años antes. Observamos los mismos tres resultados de pacientes para estos médicos, que nunca estuvieron expuestos a restricciones de horas de trabajo durante su capacitación de residencia. Cualquier tendencia en los resultados de sus pacientes a lo largo del tiempo debe reflejar solo cambios en la calidad de la atención hospitalaria, en lugar de cualquier impacto en la atención de haber trabajado menos horas durante la capacitación de residencia.
Al comparar a los médicos que completaron su entrenamiento antes de 2006 con los que lo hicieron después de eso, las tasas de mortalidad a 30 días para los pacientes hospitalizados tratados por internistas de primer año cayeron de 10.7% a 9.9%, un cambio que podría usarse incorrectamente para argumentar que trabajar menos Las horas de residencia llevaron a médicos mejor entrenados. Pero se observó una disminución similar en los internistas del décimo año, cuyas tasas de mortalidad de pacientes se redujeron del 11,2% al 10,4%. Debido a que la mortalidad disminuyó en una cantidad similar tanto para el tratamiento (los médicos que trabajaron durante 80 horas por semana) como para el grupo de control (los médicos que trabajaron durante 100 horas), la disminución no se puede atribuir a las horas de capacitación y es más probable que se deba al hospital Mejoras de calidad. De manera similar, descubrimos que pasar menos horas en el hospital durante la capacitación no tuvo, en promedio, ningún efecto sobre las tasas de readmisión en el hospital de los internistas o los costos de la atención cuando posteriormente ingresaron a la práctica independiente.
Nuestros hallazgos se relacionan con la epidemia actual de agotamiento entre los médicos: más del 40% de los médicos de los EE. UU. Informaron haber experimentado agotamiento en varios estudios, un fenómeno que a menudo comienza durante los ajetreados años de entrenamiento de residencia. Si la naturaleza intensa de la capacitación de residencia es un requisito previo para que los médicos brinden atención de alta calidad una vez que ingresen a la práctica independiente, simplemente porque una gran cantidad de horas dedicadas a tratar pacientes es absolutamente necesaria para la experiencia clínica, entonces puede ser difícil reducir aún más la residencia. Horas de trabajo sin comprometer la calidad de la atención. Por otro lado, la capacitación adicional puede estar en el "plano de la curva", lo que significa que las horas adicionales que se pasan en el hospital ofrecen pocos beneficios marginales en términos de experiencia adicional. Esto es particularmente relevante hoy en día, ya que cualquier pequeña brecha en la experiencia de un médico individual puede ser mitigada por la naturaleza cada vez más basada en el equipo de la atención médica y el crecimiento de las tecnologías de atención médica, incluidos los registros electrónicos de salud y varios sistemas de seguridad.
Como mínimo, los datos sugieren que la experiencia incrementada obtenida de trabajar más de 80 horas por semana como médico residente generalmente no se traduce en mejores resultados para los pacientes más adelante. Y como las tasas de agotamiento de los médicos aumentan en los últimos años, vale la pena considerar si las horas de trabajo de la residencia podrían reducirse aún más o reestructurarse para abordar otras causas de fatiga (como los registros electrónicos de salud y problemas de seguros), sin comprometer la experiencia clínica y la calidad de la atención para pacientes corriente abajo. Aunque no hay propuestas serias para repensar las horas de entrenamiento de residencia, es una pregunta empírica abierta que vale la pena investigar.
Anupam B. Jena es profesor asociado de Ruth L. Newhouse de política de atención médica en la Escuela de Medicina de Harvard, internista en el Hospital General de Massachusetts y miembro investigador de la facultad de la Oficina Nacional de Investigación Económica.
Desarrollando empleados
Harvard Business Review
Convertirse en médico siempre ha sido difícil. En los EE. UU. Se requieren cuatro años de estudios universitarios seguidos de cuatro años en la facultad de medicina y, según la especialidad, tres o más años de entrenamiento de residencia, un período en el que los médicos trabajan habitualmente hasta 80 horas a la semana.
Entonces puede sorprender que convertirse en médico sea más fácil de lo que solía ser, al menos en términos de tiempo empleado en el trabajo. Los médicos residentes en la década de 1980, por ejemplo, a veces trabajaban más de 100 horas a la semana, y los turnos de hospital a menudo duraban más de 30 horas seguidas. La razón de estas horas agotadoras: una creencia de muchos en la profesión de que las largas horas eran un rito de paso necesario para que los médicos tuvieran las habilidades clínicas para practicar de manera independiente.
Pero en 2003, en medio de crecientes preocupaciones sobre médicos fatigados y seguridad del paciente, se implementaron reformas importantes que prohibían a los médicos residentes trabajar más de 80 horas por semana y limitar la duración de los turnos a 24 horas. Estas reformas fueron posiblemente el experimento natural más grande en la historia de la formación médica moderna. Pero fueron muy disputados.
Puede ser difícil imaginar por qué muchos en la profesión médica habrían creído que de 10 a 20 horas adicionales en el hospital cada semana sería un médico mejor capacitado. Pero para muchos médicos, las reformas de 2003 plantearon la preocupación de que la calidad de la capacitación médica se vería disminuida por una mentalidad de trabajo por turnos, una erosión del profesionalismo y una incapacidad de los médicos en formación para presenciar de primera mano la progresión hora por hora de una enfermedad crítica, todo lo cual puede llevar a los médicos a tener menos experiencia en la que basar futuras decisiones de tratamiento y prepararlos insuficientemente para las largas horas y los compromisos del paciente requeridos en la práctica de la vida real.
En 2009, un médico le escribió al editor del New England Journal of Medicine que, como resultado de las reformas de 2003, "ahora obligamos a [residentes] a dejar a un paciente con cuyo tratamiento están íntimamente involucrados o a dejar de observar a un paciente. Procedimiento quirúrgico instructivo a medio camino. "No pasó mucho tiempo para que este sistema produjera residentes que se irían cuando su tiempo hubiera expirado o mentirían para violar las reglas".
Se plantearon preocupaciones similares en la cirugía: las reducciones en las horas de trabajo reducirían el volumen operativo de los cirujanos en formación. Un cirujano señaló en un artículo reciente: “Cuando entrené, bueno o malo, trabajé unas 120 horas a la semana. Eso se esperaba. Hoy en día el residente promedio termina con alrededor de 900 casos operativos. Terminé con el doble ".
Si bien el sentimiento de los médicos hacia las largas horas de trabajo sin duda se ha suavizado, muchos médicos, a menudo los que entrenaron en una era sin restricciones en las horas de trabajo, todavía cuestionan si los médicos de hoy están capacitados como solían hacerlo.
En un estudio publicado en BMJ, mis colegas y yo analizamos los resultados de casi 500,000 pacientes hospitalizados en los EE. UU. Que fueron tratados por médicos recientemente independientes con exposición variable a restricciones de horas de trabajo durante su capacitación de residencia. Encontramos que los médicos recién entrenados que se entrenaron en un período en el que sus horas de trabajo de residencia alcanzaron de 90 a 100 horas por semana no tuvieron mejores resultados en los pacientes, a pesar de las horas adicionales dedicadas a la capacitación, en comparación con los médicos cuya capacitación de residencia implicó una cantidad sustancialmente menor de tiempo en el hospital. .
Una semana laboral de 80 horas parece suficiente para entrenar a un médico.
Nuestro análisis fue directo. Debido a que las reformas de la hora de trabajo en la residencia se implementaron en 2003, los internistas que completaron la residencia después de 2006 habrían estado expuestos a un límite de 80 horas por semana durante la totalidad de su residencia de tres años, mientras que los internistas que completaron la residencia antes de 2006 habrían trabajado más horas por Uno o más años de su entrenamiento. Comparamos los resultados de los pacientes de los nuevos médicos independientes, internistas de primer año recién egresados de la capacitación de residencia, antes y después de 2006. (Estos resultados fueron la mortalidad del paciente y la readmisión en el hospital dentro de los 30 días de la hospitalización, así como los costos de la atención . También observamos a los internistas de segundo año, aquellos que completaron la residencia dos años antes, y encontramos resultados idénticos.
Para tener en cuenta el hecho de que la atención hospitalaria en general ha mejorado con el tiempo, utilizamos como segundo grupo de control a médicos que completaron la residencia 10 años antes. Observamos los mismos tres resultados de pacientes para estos médicos, que nunca estuvieron expuestos a restricciones de horas de trabajo durante su capacitación de residencia. Cualquier tendencia en los resultados de sus pacientes a lo largo del tiempo debe reflejar solo cambios en la calidad de la atención hospitalaria, en lugar de cualquier impacto en la atención de haber trabajado menos horas durante la capacitación de residencia.
Al comparar a los médicos que completaron su entrenamiento antes de 2006 con los que lo hicieron después de eso, las tasas de mortalidad a 30 días para los pacientes hospitalizados tratados por internistas de primer año cayeron de 10.7% a 9.9%, un cambio que podría usarse incorrectamente para argumentar que trabajar menos Las horas de residencia llevaron a médicos mejor entrenados. Pero se observó una disminución similar en los internistas del décimo año, cuyas tasas de mortalidad de pacientes se redujeron del 11,2% al 10,4%. Debido a que la mortalidad disminuyó en una cantidad similar tanto para el tratamiento (los médicos que trabajaron durante 80 horas por semana) como para el grupo de control (los médicos que trabajaron durante 100 horas), la disminución no se puede atribuir a las horas de capacitación y es más probable que se deba al hospital Mejoras de calidad. De manera similar, descubrimos que pasar menos horas en el hospital durante la capacitación no tuvo, en promedio, ningún efecto sobre las tasas de readmisión en el hospital de los internistas o los costos de la atención cuando posteriormente ingresaron a la práctica independiente.
Nuestros hallazgos se relacionan con la epidemia actual de agotamiento entre los médicos: más del 40% de los médicos de los EE. UU. Informaron haber experimentado agotamiento en varios estudios, un fenómeno que a menudo comienza durante los ajetreados años de entrenamiento de residencia. Si la naturaleza intensa de la capacitación de residencia es un requisito previo para que los médicos brinden atención de alta calidad una vez que ingresen a la práctica independiente, simplemente porque una gran cantidad de horas dedicadas a tratar pacientes es absolutamente necesaria para la experiencia clínica, entonces puede ser difícil reducir aún más la residencia. Horas de trabajo sin comprometer la calidad de la atención. Por otro lado, la capacitación adicional puede estar en el "plano de la curva", lo que significa que las horas adicionales que se pasan en el hospital ofrecen pocos beneficios marginales en términos de experiencia adicional. Esto es particularmente relevante hoy en día, ya que cualquier pequeña brecha en la experiencia de un médico individual puede ser mitigada por la naturaleza cada vez más basada en el equipo de la atención médica y el crecimiento de las tecnologías de atención médica, incluidos los registros electrónicos de salud y varios sistemas de seguridad.
Como mínimo, los datos sugieren que la experiencia incrementada obtenida de trabajar más de 80 horas por semana como médico residente generalmente no se traduce en mejores resultados para los pacientes más adelante. Y como las tasas de agotamiento de los médicos aumentan en los últimos años, vale la pena considerar si las horas de trabajo de la residencia podrían reducirse aún más o reestructurarse para abordar otras causas de fatiga (como los registros electrónicos de salud y problemas de seguros), sin comprometer la experiencia clínica y la calidad de la atención para pacientes corriente abajo. Aunque no hay propuestas serias para repensar las horas de entrenamiento de residencia, es una pregunta empírica abierta que vale la pena investigar.
Anupam B. Jena es profesor asociado de Ruth L. Newhouse de política de atención médica en la Escuela de Medicina de Harvard, internista en el Hospital General de Massachusetts y miembro investigador de la facultad de la Oficina Nacional de Investigación Económica.
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