Doxa 1043

10 lecciones de liderazgo de los hospitales de campaña de Covid

Por Richard MJ Bohmer, Jeanette R. Ives Erickson, Gregg S. Meyer, Bonnie B. Blanchfield, James Mountford, W. Craig Vanderwagen, y Giles WL Boland 

Liderazgo y Gestión de Personal

Harvard Business Review

La pandemia Covid-19 de 2020 reveló de manera contundente deficiencias fundamentales en la prestación de atención médica en todo el mundo, incluidas las disparidades raciales endémicas, la fragilidad de las cadenas de suministro, la vulnerabilidad del personal y la profundidad de la incertidumbre sobre una nueva enfermedad y nuestros propios sistemas. También provocó innovaciones en la prestación de atención y un cambio transitorio en la forma en que se gestionan nuestras organizaciones. Muchos atribuyeron su exitosa respuesta de Covid-19 a jerarquías más planas, acceso más fácil a líderes senior, un enfoque más nítido en lo que realmente importa, toma de decisiones más rápida, experimentación rápida y tolerancia al fracaso experimental, y personal menos experimentado que asciende espontáneamente al liderazgo. Como observó un académico, "en una pequeña crisis el poder se mueve hacia el centro", pero en una grande, "se mueve hacia la periferia".

Sin embargo, una vez que disminuyó la primera ola de crisis, el personal volvió a sus rutinas habituales y se reintrodujeron los modelos tradicionales de gestión y gobernanza. Los objetivos de productividad reemplazaron los objetivos convincentes e inequívocos de salvar vidas y proteger al personal. El statu quo ante se reafirmó. Una vez más, los nuevos planes tuvieron que abrirse paso a través de la burocracia bizantina de los procesos de aprobación de múltiples niveles. Sin embargo, aunque la pandemia ha evolucionado hacia una fase más crónica, persisten tanto la incertidumbre como la necesidad de innovación. Al mismo tiempo, ahora nos enfrentamos a nuevos problemas, como el cuidado de pacientes con síntomas persistentes posteriores a Covid-19 (el llamado "Covid prolongado") y abordar la acumulación de pacientes no tratados mientras se mantiene un entorno libre de Covid.

En lugar de volver al antiguo estilo de liderazgo y gestión, debemos seguir fomentando el tipo de liderazgo en innovación que caracterizó la respuesta aguda. ¿Cómo podemos preservar la energía y el entusiasmo recientes de la solución de problemas rápida, distribuida y basada en equipos, cuando muchos miembros del personal sintieron que eran lo mejor de sí mismos, y ponerlo a trabajar en los nuevos problemas que enfrentan ahora los sistemas de salud? Y lo que es más importante, ¿cómo pueden los líderes superiores liberar la creatividad del personal y respaldar el aprendizaje rápido y, al mismo tiempo, garantizar la calidad y la seguridad que esperamos?

Trabajamos como líderes sénior en dos hospitales de campaña de emergencia, ambos establecidos en centros de convenciones al comienzo del primer aumento: el NHS Nightingale London, que trataba exclusivamente a pacientes con un ventilador, y el Boston Hope Hospital, una instalación que trataba después -pacientes agudos que no están listos para el alta pero que ya no necesitan los servicios de un hospital importante. Durante ese período, observamos los siguientes 10 comportamientos de líderes sénior que sirvieron para empoderar, alentar y apoyar a los líderes de todas las profesiones a medida que avanzaban para abordar las incertidumbres que enfrentaban. Creemos que estos tienen una aplicabilidad continua en todos los entornos de atención y no deben abandonarse por enfoques históricos y más convencionales.

1. Reconozca públicamente la incertidumbre. En ambos entornos hospitalarios de campaña, los líderes superiores reconocieron abiertamente tanto la incertidumbre general como la propia. Mientras se establecía Boston Hope, cuando las enfermeras le hicieron al codirector médico del hospital preguntas tan fundamentales como qué suministros almacenar o cómo incorporar al nuevo personal, ella simplemente admitió que no lo sabía, ya que nunca había hecho esto antes.

Paradójicamente, un líder no disminuye su estatus pidiendo ayuda; más bien, los subordinados la respetan aún más. Dicha transparencia quita la presión al personal que podría creer que debería saber qué hacer, legitima la inversión de tiempo y recursos valiosos, a menudo escasos en una crisis, en la búsqueda de respuestas y permite a otros llenar el espacio de ignorancia con confianza.

2. Enfoque la búsqueda. Por supuesto, admitir la incertidumbre sin comprometerse con el aprendizaje no sirve para nada. Cuando los recursos son finitos, la resolución de problemas debe ser eficiente y los líderes superiores deben centrar la búsqueda en las incertidumbres más apremiantes. Al indicar prioridades, los líderes senior definen lo que es crítico y lo que puede esperar, asignan un estado más bajo a las distracciones menores y adaptan la energía y los recursos a los problemas urgentes.

En el NHS Nightingale, la gran reunión de gestión multidisciplinaria que se celebraba tarde todos los días comenzó con la discusión de las preguntas "¿Qué aprendimos hoy?" y "¿Qué es lo que aún no sabemos?" y luego pasó a establecer los objetivos de aprendizaje para las próximas 24 horas. Por el contrario, problemas menores en muchos hospitales en el pasado han distraído la atención y los recursos de algunos de los principales, ya que los imperativos de los médicos, educadores, investigadores, gerentes y reguladores competían por un puesto tanto que el objetivo final de mejorar la atención al paciente a veces se volvió confusa.

3. Delegar autoridad. En ambos hospitales de campaña, la crisis reveló la capacidad del personal subalterno que disfrutaba de la oportunidad y la licencia para abordar los problemas difíciles que creaba la urgencia. Los líderes superiores se delegaron en experiencia, no en antigüedad, y la autoridad para áreas problemáticas específicas se delegó a cualquier miembro del personal que tuviera la mejor experiencia, independientemente de su estado organizacional. El personal de primera línea fue responsable de establecer nuevas rutinas de atención al paciente.

Hay más capacidad en el fondo de sus organizaciones de lo que los líderes senior a menudo saben o reconocen. Sin embargo, al delegar, es importante dar simultáneamente un sentido claro de responsabilidad al aclarar las expectativas mediante el establecimiento de metas y la definición de un proceso aceptable. No se dio carta blanca al personal subalterno de los hospitales de campaña recientemente capacitado. Había dos límites claros que limitaban su discreción y un cronograma para informar el progreso: confiar pero verificar.

4. No demore en tomar decisiones difíciles (e impopulares). Los equipos independientes empoderados que abordan problemas importantes con energía y entusiasmo son un tropo de gestión popular. Pero la realidad es que la autocracia ocasional es necesaria. Los líderes ciertamente tienen que crear un entorno de trabajo inclusivo y empoderado donde se aliente la disensión, el desafío, las ideas locas y el debate animado. Pero también deben cerrar rápidamente las líneas de investigación improductivas a fin de preservar los recursos para las más prometedoras.

5. Acorte el ciclo de retroalimentación. En muchos hospitales, los procesos de decisión de múltiples niveles y la ambigüedad sobre quién tiene la autoridad de decisión final son comunes. Incluso cuando la respuesta es "no", puede llevar un tiempo insoportablemente largo para que se traduzca. Con demasiada frecuencia, el resultado de una reunión es otra reunión y el resultado de una auditoría es otra ronda de conteo.

En contraste, ambos hospitales de campaña enfatizaron la evaluación frecuente del progreso a través de la revisión de datos y reuniones de equipos multidisciplinarios. Un ritmo regular de reuniones de personal, informes de jefes de servicio y reuniones de toma de decisiones examinaron las barreras y la eficacia de las soluciones propuestas. Estos se complementaron con un ciclo de noticias diario que se centró en datos clave y problemas significativos y mantuvo a todos alerta a las prioridades. Ambos hospitales de campaña también insistieron en la parsimonia de los datos (midiendo solo lo que importa) y en procesos claros de toma de decisiones, e identificaron explícitamente qué autoridades debían ratificar qué decisiones.

6. Legitimar la reversión. Un complemento necesario para tomar decisiones rápidamente es facilitar el cambio. Durante la crisis, el personal a menudo expresó una preocupación legítima por el hecho de que se tomaran decisiones importantes con mucha rapidez. (Los médicos tienen una precaución natural al considerar nuevas terapias y, en consecuencia, una preferencia por más datos, más debate y más consideración. Esto también tiende a aplicarse a los nuevos arreglos organizativos para administrar esas terapias). Para abordar esta advertencia, los líderes de ambos Boston Hope y NHS Nightingale enfatizaron que la decisión era solo por ahora: será revisada mañana, posiblemente incluso más tarde hoy. La revisión diaria en el NHS Nightingale de lo que funcionó y lo que no, junto con un cambio ocasional, reforzó la idea de que los experimentos bien diseñados que fallan son una fuente clave de aprendizaje.

7. Establezca expectativas. La libertad de resolver problemas "probándolo y viendo qué sucede" tiene un precio. La libertad para experimentar está restringida en un marco creado por la claridad de los objetivos, el proceso científico y las expectativas del desempeño individual. Como señala Gary Pisano en este artículo de HBR, la tolerancia al fracaso no es lo mismo que la tolerancia a la incompetencia o la mala ciencia. De hecho, tolerar el fracaso presupone competencia individual y una metodología rigurosa. Por lo tanto, los líderes superiores deben establecer expectativas distinguiendo los fracasos productivos que conducen al aprendizaje de los improductivos en los que no se puede abstraer el aprendizaje debido a una práctica científica deficiente. Aquellos que no están a la altura de la tarea deben ser entrenados temprano y con frecuencia o retirados de esa tarea (pero no de la organización).

8. Incluya a los pacientes y sus familias. En el fragor de una respuesta a una crisis, es fácil concentrarse singularmente en resolver los muchos problemas técnicos. Sin embargo, en el cuidado de la salud, nuestra razón de ser es resolver problemas con y para los pacientes, y en la mayoría de los sistemas de prestación de servicios de salud, los pacientes y sus familias son contribuyentes fundamentales para la reducción de la incertidumbre y la resolución de problemas. Sus perspectivas y conocimientos conducen a soluciones que de otro modo se perderían.

En los mejores hospitales, el compromiso con los pacientes y sus familias es mucho más que moda o corrección: son miembros del equipo. Incluso en el NHS Nightingale, donde los pacientes estaban inconscientes al llegar y durante gran parte de su estadía (a diferencia de Boston Hope), el equipo de Compassionate Care trabajó con familiares para cambiar sustancialmente los patrones de atención. Este equipo, compuesto por médicos y capellanes, se encargó de garantizar que los pacientes ventilados fueran tratados con dignidad en todo momento y que la atención respondiera a las necesidades y preferencias de las familias. Encontró formas de llevar a los familiares, con equipo de protección personal (EPP) completo, a la sala hacia el final de la vida y, cuando esto no fue posible, una videollamada a través de una tableta proporcionó conexión con un ser querido.

9. Cuida de tu gente. El personal de primera línea ha sufrido la peor parte de la pandemia; han estado asumiendo un mayor riesgo personal para cuidar a sus pacientes que en tiempos más normales y han estado sufriendo las consecuencias. Durante demasiado tiempo hemos dado por sentado la profesionalidad y el compromiso del personal, e incluso antes de que las pruebas de la crisis aguda apuntaran a un agotamiento creciente. Reducir la carga del trabajo junto a la cama y proteger la seguridad física, mental y espiritual del personal se ha convertido en una prioridad urgente para los líderes senior. Todo el personal de NHS Nightingale fue interrogado cuando salieron de la zona caliente al final de su turno y se les ofreció asesoramiento inmediato y acceso a apoyo psicológico posterior. El equipo de Compassionate Care, que representa a varias religiones, también ofreció apoyo espiritual al personal.

10. Esté allí. Finalmente, todos los comportamientos de liderazgo que observamos y asociamos con la gestión de una respuesta coherente a la incertidumbre de la pandemia se basan en un comportamiento clave del líder: estar allí. La visibilidad y disponibilidad de los líderes sénior es un precursor esencial de todo lo anterior.

El diseño del Nightingale y el Hope en los espacios físicos relativamente contenidos de los centros de convenciones facilitó que los líderes estuvieran visibles y presentes. En otros entornos, esto requiere un esfuerzo deliberado: no es suficiente decir: "Mi puerta siempre está abierta". Los líderes superiores deben trabajar para maximizar su visibilidad y accesibilidad en las áreas de trabajo y estar disponibles para entrenar al personal al que han otorgado autoridad. Los líderes superiores de Nightingale abandonaron sus oficinas y trabajaron en la sala principal del equipo, donde fueron fácilmente interrumpidos: ni el asistente personal ni el acceso limitado a distancia física.

La pandemia de Covid-19 está lejos de terminar y las debilidades de larga data en los sistemas de salud que ha expuesto persisten. Ya está claro que no se volverá a la normalidad. El mundo ha avanzado y es poco probable que se desmantelen nuevas estructuras y enfoques, incluso en un futuro con Covid bajo control. Más importante aún, persisten la incertidumbre, la inestabilidad y la fragilidad del sistema, y ​​continúan surgiendo problemas nuevos e inesperados. El enfoque de liderazgo que describimos anteriormente, perfeccionado durante los días más difíciles e inciertos en dos hospitales de campaña, sigue siendo aplicable.

Aunque los líderes se encuentran bajo una presión constante para gestionar la atención médica como un proceso de producción de rutina en un entorno estable, la incertidumbre y la necesidad de aprender están siempre presentes. Podría decirse que los enfoques convencionales de liderazgo y administración que reemplazaron los líderes del hospital de campo nunca estuvieron realmente a la altura de las tareas de adoptar e implementar de manera confiable las innovaciones de mejores prácticas y aprender y adaptarse dinámicamente.

El liderazgo en situaciones de incertidumbre, tal como se practicaba tanto en Boston Hope como en NHS Nightingale London, no consistía tanto en tener un plan y dar órdenes como en centrarse en el objetivo y despejar el camino para los demás creando las condiciones que les permitían hacer retroceder la frontera de nuestra ignorancia. En lugar de permitirnos volver a caer en estilos de liderazgo más tradicionales, estos comportamientos deberían convertirse en una parte permanente del arsenal de cada líder senior en todos los entornos en tiempos más habituales.

Richard MJ Bohmer  es médico y miembro invitado senior en Nuffield Trust en Londres y asesora a organizaciones de atención médica de todo el mundo. Anteriormente fue profesor de práctica gerencial en Harvard Business School. Es el autor de Designing Care: Aligning the Nature and Management of Health Care  y el próximo  Managing Care: How Clinicians Can Lead Change and Transform Healthcare.

Jeanette Ives Erickson es jefa de enfermería emérita y consultora senior de enfermería internacional en el Hospital General de Massachusetts y consultora senior en el Hospital Internacional Jiahui en Shanghai China. Es la presidenta de la Comisión Magnet, profesora en el Instituto MGH de Profesiones de la Salud e instructora en la Facultad de Medicina de Harvard.

Gregg S. Meyer, MD, es un internista general y médico de atención primaria que se desempeña como presidente de la División Comunitaria y vicepresidente ejecutivo de atención basada en el valor en el sistema de salud Mass General Brigham en Boston, Massachusetts. También es profesor de medicina en la Escuela de Medicina de Harvard y el Hospital General de Massachusetts. Anteriormente se desempeñó como director clínico en Mass General Brigham y ha ocupado puestos de liderazgo en calidad y seguridad.

Bonnie B. Blanchfield es profesora asistente en el Departamento de Política y Gestión de la Salud de la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard y profesora asistente de medicina en el Hospital Brigham and Women's y la Escuela de Medicina de Harvard.

James Mountford, MD, es director de calidad en Royal Free London, un sistema hospitalario académico, y editor en jefe de BMJ Leader.

W. Craig Vanderwagen, MD, es un contraalmirante retirado del Servicio de Salud Pública de los EE. UU. Y fue el subsecretario fundador de preparación y respuesta en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Es director gerente de East West Protection y presidente del consejo asesor de ENG Mobile Systems.

Giles WL Boland, MD, es presidente de la Organización Brigham and Women's Physicians en Mass General Brigham en Boston, Massachusetts, y profesor de Radiología Philip Cook en la Facultad de Medicina de Harvard.