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5 prioridades críticas para el sistema de atención médica de EE. UU.

Una guía para hacer que la atención médica sea más accesible, asequible y eficaz.

Por Marc Harrison

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Harvard Business Review

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Resumen. La pandemia ha revelado claramente las muchas deficiencias del sistema de atención médica de EE. UU., Así como los cambios que deben implementarse para hacer que la atención sea más asequible, mejorar el acceso y hacer un mejor trabajo para mantener a las personas saludables. En este artículo, el director ejecutivo de Intermountain Healthcare describe cinco prioridades para reparar el sistema. Incluyen: centrarse en la prevención, no solo en el tratamiento de enfermedades; abordar las disparidades raciales; ampliar los servicios de telesalud y a domicilio; construir sistemas integrados; y adoptar una atención basada en valores.

Desde principios de 2020, la presencia dominante de la pandemia Covid-19 ha redefinido el futuro de la atención médica en Estados Unidos. Ha revelado cinco prioridades cruciales que, juntas, pueden hacer que la atención médica de los EE. UU. Sea accesible, más asequible y centrada en mantener a las personas saludables en lugar de simplemente tratarlas cuando están enfermas.

La resistencia a estas prioridades por parte de algunos proveedores es inevitable dado que el sistema de atención médica de EE. UU. Se ha centrado durante mucho tiempo en tratar a los enfermos. Pero las ramificaciones de Covid-19 son ineludibles. Las organizaciones de proveedores reacias a adaptarse ponen en peligro su propio futuro y el de sus pacientes.

Las cinco prioridades distintas están interrelacionadas y deben abordarse al unísono. Combinados, brindan pasos en un camino que puede conducir a un Estados Unidos mucho más saludable.

1. Centrarse en mejorar la salud

Uno de los aspectos más llamativos de Covid-19 es que a menudo explota afecciones crónicas subyacentes como la diabetes, las enfermedades cardíacas y la obesidad. Con estas condiciones crónicas ya en niveles epidémicos en Estados Unidos, la población estadounidense ha estado lista para ser devastada por Covid-19.

Seis de cada 10 estadounidenses viven con al menos una enfermedad crónica, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. Antes de la pandemia, las enfermedades crónicas eran responsables de siete de cada 10 muertes en los Estados Unidos, matando a más de 1.7 millones de estadounidenses anualmente.

La pandemia de Covid-19 ha subrayado el extraordinario peligro que representan las enfermedades crónicas. El índice de vulnerabilidad de la comunidad Covid-19 de la Fundación Surgo encontró, como informó PBS, que Arkansas, Louisiana, Mississippi y Oklahoma tenían los puntajes de vulnerabilidad más altos. Los cuatro se encuentran entre los siete estados menos saludables, según la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Boston. Covid-19 habría sido mortal incluso sin la presencia de enfermedades crónicas, pero su presencia aumentó la vulnerabilidad de los estadounidenses. La prevención de enfermedades debe convertirse en una de las principales prioridades de la atención sanitaria nacional.

La prevención es, en parte, conductual y puede abordarse mediante elecciones individuales. Todos los estados y territorios de EE. UU. Tienen una tasa de obesidad en adultos de más del 20%. En contraste, en Vermont, el estado más saludable de la nación según una clasificación reciente de USA Today, más del 90% de sus residentes informan hacer ejercicio de manera regular, en comparación con el 23,8% de los estadounidenses que dicen que no hacen ejercicio. El consumo de cigarrillos, un riesgo bien conocido para muchas afecciones crónicas, permanece en el 19% de los adultos o más en 14 estados.

Pero la prevención también debe ser facilitada en mayor medida por los proveedores de atención médica. En Intermountain Healthcare, operamos un programa en algunas clínicas de Utah que involucra a médicos que ayudan directamente a los pacientes a mejorar su salud en general, por ejemplo, médicos de atención primaria que conectan a un paciente con servicios de salud mental o enfermeras educadoras diabéticas u organizan visitas de atención domiciliaria. Este enfoque en la atención preventiva significa que los médicos tienen menos pacientes a los que atender y les permite pasar más tiempo con pacientes de alto riesgo, lo que les permite adelantarse a posibles problemas de salud. Los pacientes del programa han visto una mejora del 20% en el control de la presión arterial alta, diabetes, osteoporosis, cáncer colorrectal y otros problemas de salud. Una mejor salud, a su vez, ha reducido los costos en $ 648 por paciente cada año ($ 1,908 al año para pacientes de 65 años o más) en comparación con las clínicas estándar.

2. Abordar las disparidades raciales

La pandemia de Covid-19 ha puesto de manifiesto las profundas disparidades raciales en el cuidado de la salud, y estas deben abordarse rápidamente para lograr la equidad en la salud.

En un análisis publicado en JAMA, las tasas de hospitalización y mortalidad de Covid-19 por 10.000, respectivamente, fueron 24,6 y 5,6 para pacientes negros, 30,4 y 5,6 para pacientes hispanos, 15,9 y 4,3 para pacientes asiáticos y 7,4 y 2,3 para pacientes blancos.. Lamentablemente, estos tipos de marcadas disparidades no son nuevos ni exclusivos de Covid-19.

La clave para abordar estas disparidades es abordar los determinantes sociales de la salud. Estos incluyen, como indica el CDC, cinco áreas temáticas clave: 1) vecindario y entorno físico (vivienda asequible y de calidad, acceso a transporte confiable y acceso a alimentos nutritivos y asequibles); 2) salud y atención médica (falta de acceso a atención médica de calidad, seguro médico y / o atención médica que responda lingüística y culturalmente); 3) ocupación y condiciones de trabajo (los desfavorecidos tienden a trabajar en trabajos que pueden tener más riesgos para la salud); 4) ingresos y riqueza (desafíos financieros que dificultan el pago de facturas médicas y el acceso a viviendas asequibles de calidad y alimentos nutritivos); y 5) educación (desigualdades en el acceso a una educación de alta calidad, que puede limitar las opciones laborales y profesionales).

En Intermountain Healthcare, estamos trabajando y proporcionando fondos a varias agencias sin fines de lucro de Nevada y Utah para abordar estos problemas. Estamos contribuyendo $ 12 millones y personal a un proyecto piloto de tres años en Utah para abordar los factores sociales que influyen en la salud en los códigos postales de bajos ingresos. Ahora que se acerca al final de su tercer año, el piloto ha contribuido a una reducción del 12,7% en las visitas a la sala de emergencias (ER) entre los pacientes involucrados en el proyecto. El piloto ha tenido tanto éxito que la legislatura de Utah va a llevar el modelo a todo el estado.

En Intermountain creemos que los sistemas de atención médica deben ser juzgados por cómo tratan a los históricamente desatendidos. Utilizando datos para comprender dónde existen las disparidades y luego realizar intervenciones, hemos agregado equidad como un valor central de nuestro sistema. Nos hacemos responsables mediante el establecimiento de indicadores clave de desempeño y la evaluación continua de nuestro progreso. Lo que está claro es que todavía tenemos trabajo por hacer, al igual que toda la industria del cuidado de la salud.

3. Ampliar los servicios hospitalarios a domicilio y de telesalud

En el ámbito del cuidado de la salud, desde hace mucho tiempo le pedimos a la gente que acuda a nosotros en busca de ayuda. Necesitamos cambiar esa forma de pensar por completo y centrarnos más en el consumidor. Necesitamos cuidar a las personas más cercanas a su hogar. Para hacer eso, necesitamos encontrarnos con las personas donde se encuentren tanto como sea posible cuando brinden atención.

Quizás el cambio más sorprendente en la prestación de servicios de salud que ha generado Covid-19 es la rápida aceptación de la telesalud por parte de consumidores y proveedores. Casi la mitad (43,5%) de las visitas de atención primaria de Medicare se realizaron a través de telesalud en abril de 2020, según el gobierno federal, en comparación con menos del 1% en febrero de 2020 (0,1%).

En Intermountain, nuestro uso de visitas de telesalud se disparó de 7,000 en marzo de 2020 a un promedio actual de más de 73,000 por mes en nuestros 25 hospitales, 225 clínicas y múltiples hospitales asociados.

Las implicaciones de la telesalud son profundas. Puede aumentar el acceso a la atención y puede ser especialmente transformador para la economía de los hospitales rurales y las comunidades remotas. Ciento veinte hospitales rurales en Estados Unidos habían cerrado en la década anterior a la pandemia, y el 25% de los supervivientes tenían un alto riesgo de cierre. Covid-19 solo ha aumentado el riesgo.

Ahí es donde la telesalud cambia la ecuación. La telesalud no solo pone a disposición de los hospitales rurales especialistas, como neonatólogos, neurólogos y cardiólogos; también permite que los pacientes reciban esa atención sin ser trasladados a instalaciones más grandes y distantes. Pueden permanecer en sus comunidades, rodeados de sus sistemas de apoyo, y el hospital local se queda con la mayor parte de la compensación. Eso fortalece no solo a los hospitales rurales, sino también a las comunidades rurales, donde los hospitales suelen ser los principales empleadores.

La atención a nivel hospitalario en el hogar debe estar disponible para tratar afecciones clínicas agudas y crónicas, pero solo se ofrecieron alrededor de 116 programas de "Hospital en el hogar" en todo el país en la primavera de 2021. Los estudios nacionales iniciales estiman que la atención a nivel hospitalario en el hogar es un 19% menos costosa que atención hospitalaria convencional y tiene resultados iguales o mejores.

4. Construir sistemas integrados

Otra confirmación importante de la pandemia es que los sistemas integrados de prestación de servicios de salud, aquellos que ofrecen su propio plan de seguro médico o lo hacen a través de una asociación con una aseguradora externa, están más preparados para adaptarse y alinear los incentivos a las circunstancias que cambian rápidamente. Un estudio del Instituto de Investigación de Salud de PwC en diciembre de 2020 confirmó que los sistemas con su propio plan de salud estaban en mejores condiciones para capear el golpe financiero de la pandemia.

La Asociación Estadounidense de Hospitales proyecta que los hospitales de la nación podrían enfrentar una pérdida de $ 54 mil millones en ingresos netos durante 2021 debido a la pandemia. Para compensar esa pérdida, los sistemas no integrados, en muchos casos, tendrán que recortar los servicios, subir los precios o posponer la adición de los servicios comunitarios necesarios.

Los sistemas integrados pueden "equilibrar la carga" al transferir pacientes entre instalaciones, a través del espacio y entre cuidadores y, quizás lo más importante, entre proveedores de cuidados y aseguradoras. Pueden compartir rápidamente los aprendizajes y las mejores prácticas. También es probable que demuestren ser los más adecuados para cuidar a los transportistas de larga distancia Covid-19. Además, cuando las vacunas estuvieron disponibles, Intermountain Healthcare, como un sistema integrado, pudo usar sus sistemas de TI para identificar rápidamente a los pacientes calificados de alto riesgo e instarlos a vacunarse.

Ya sea que un sistema de salud ofrezca un plan de seguro por sí solo o mediante una asociación con una aseguradora externa, el modelo integrado permite que el costo de brindar atención y el costo de asegurar la atención se alineen de manera que beneficien a la aseguradora y al proveedor. Eso es porque ambos comparten los beneficios cuando se reducen los costos de atención médica; cuando el sistema de atención médica y el plan de seguro están separados, las reducciones en las formas de brindar atención se acumulan para el asegurador o los pagadores (por ejemplo, empleadores), no para el sistema de salud.

Sabemos esto por nuestra propia experiencia. Intermountain Healthcare tiene una compañía de seguros de salud interna sin fines de lucro, SelectHealth, que brinda servicios a casi un millón de miembros en Utah, Idaho y Nevada. También colabora con otros proveedores de atención médica; por ejemplo, tiene una asociación con St. Luke's Health System, con sede en Idaho. En cada una de estas configuraciones, el objetivo es brindar una gran atención y alinear e integrar mejor el costo de la atención y el costo del seguro.

5. Adopte una atención basada en valores

La aceptación generalizada de la atención basada en valores, en virtud de la cual los proveedores, incluidos los hospitales y los médicos, reciben un pago sobre la base de la capitación y los resultados de salud del paciente, aceleraría la adopción de las prioridades anteriores. Por el contrario, la atención tradicional de pago por servicio no se ocupa de la prevención o la equidad. Ha resistido la telesalud. No aprovecha al máximo los sistemas integrados de atención de la salud.

La atención basada en valores mejora la calidad de vida y corrige los incentivos desalineados (p. Ej., Pagar a los proveedores sobre la base del volumen de procedimientos que realizan en lugar de los resultados). Puede reducir los costos de atención médica al hacer que la atención sea más accesible y mantener a las personas saludables, lo que reduce los tratamientos y procedimientos necesarios. (Por ejemplo, durante cada uno de los últimos tres años, el enfoque de SelectHealth en la atención basada en el valor le permitió reducir sus tarifas entre un 2% y un 3% para los asegurados a través del intercambio federal).

Pero por la razón que he explicado, la atención basada en valores también puede socavar la salud financiera de los hospitales, a menos que sean parte de un sistema integrado. El sistema defectuoso de pago por servicio fue diseñado para esperar hasta que las personas se enfermaran y luego tratarlas, y no para apoyar el objetivo de mantenerse saludable. Ese defecto fue puesto de relieve por la pandemia.

“La pandemia abrió los ojos de muchos proveedores que ganan dinero a través del volumen”, dijo Ceci Connolly, presidenta y directora ejecutiva de Alliance of Community Health Plans. “De repente, no tenían volumen ni ingresos. Los proveedores con acuerdos basados ​​en el valor con planes de salud seguían recibiendo un cheque todos los meses, independientemente del volumen. Pudieron concentrarse inmediatamente en la telesalud y otras formas creativas de cuidar a los pacientes, porque no estaban tan preocupados por el volumen o el reembolso ".

La atención basada en el valor permite a los proveedores y aseguradores diseñar e implementar todo tipo de innovaciones interesantes que los sistemas basados ​​en el volumen no pueden realizar. Intermountain Healthcare, por ejemplo, se está asociando con la Facultad de Medicina de la Universidad de Utah para desarrollar conjuntamente un nuevo programa educativo médico, el primero de este tipo en los Estados Unidos, para capacitar a la próxima generación de médicos en salud de la población, que se centra en mantener a las personas y comunidades saludables. Intermountain está invirtiendo $ 50 millones en la iniciativa, que ayudará a preparar a los médicos para que consideren no solo las necesidades médicas inmediatas de una persona, sino también los determinantes sociales de la salud.

Acelerar el paso hacia una atención adecuada basada en el valor requiere una inversión significativa, compromiso, flexibilidad en todas las organizaciones y, para algunas, un acto de fe que se aleja de la tradición. Esto es lo que Intermountain Healthcare ha encontrado exitoso:

Alinear y reorganizar los paneles de proveedores. Debe haber suficientes pacientes cubiertos por contratos basados ​​en el valor (es decir, capitación) en el panel de un proveedor para que los cambios valgan el esfuerzo y también sean financieramente viables y clínicamente sólidos. Los tipos de pacientes asignados a un proveedor deben ser una combinación de personas relativamente sanas y personas con afecciones crónicas que necesitan una atención más extensa e intensiva.

Reestructurar equipos y flujos de trabajo. Una vez que los paneles se han alineado, los equipos de apoyo a los médicos deben reestructurarse y dotarse de los recursos adecuados para tener éxito en este modelo diferente de atención. Los flujos de trabajo y procesos centrales deben ajustarse y adoptarse. Los equipos deben reunirse en grupos diarios para coordinar el alcance del paciente, cerrar las brechas de atención y organizar la atención para las necesidades cambiantes del paciente.

Educar a proveedores y equipos. Se necesita una aldea para tener éxito en valor. Asegúrese de que todos estén equipados para participar en este esfuerzo de equipo al educarlos sobre los inquilinos principales de la atención basada en valores, sin importar cuán grande o pequeño sea el papel que desempeñarán.

Implemente tecnologías novedosas. Utilice herramientas para integrar múltiples conjuntos de datos y superponer algoritmos avanzados para aprovechar y desbloquear el poder de estos datos. Estos datos se pueden utilizar para alertar a los médicos sobre las condiciones de salud emergentes de los pacientes.

Utilice información valiosa en tiempo real. Es necesario incorporar conocimientos prácticos en tiempo real en los flujos de trabajo diarios de los equipos. El análisis predictivo permite a los proveedores centrarse en quién debería estar en su programa de citas y girar hacia una atención preventiva y holística en lugar de un tratamiento episódico.

Alinear los incentivos económicos. Los incentivos deben centrarse en mantener a las personas saludables y no solo en hacer cosas que generen ingresos.

Sin un cambio más rápido a la atención basada en valores, el costo de la atención médica en los Estados Unidos seguirá aumentando. Eso no es sostenible tanto para las instituciones proveedoras como para los pacientes. Para muchos estadounidenses, la atención médica ya es inasequible y de difícil acceso. Ese problema solo empeorará si los costos no se controlan.

La pandemia ha dejado muy claro el camino que debe seguir el sistema de salud de EE. UU. La pregunta es si las organizaciones de proveedores y las aseguradoras públicas y privadas que aún no están en este camino entienden que es la única manera de realizar un sistema que brinde una mejor atención, una atención que haga un mejor trabajo para mantener a los pacientes saludables, y que sea financieramente sólido.

Marc Harrison, MD, es presidente y director ejecutivo de Intermountain Healthcare, con sede en Salt Lake City.