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Un plan para reabrir con seguridad los EE. UU. A pesar de las pruebas inadecuadas

Por Ranu S. Dhillon, Abraar Karan, David Beier, Andrew Sullivan, Gerardo Chowell, Diego Chowell y Devabhaktuni Srikrishna

Economía y sociedad

Harvard Business Review

Para que las regiones se cierren debido a que Covid-19 comience a reabrirse de manera segura, necesitamos formas de mantener R, el número promedio de personas adicionales infectadas por cada persona infectada, por debajo de uno, el umbral por debajo del cual las epidemias se contraen y finalmente desaparecen. Entre las propuestas sobre cómo podemos hacer esto en los Estados Unidos, uno exige pruebas frecuentes en toda la población para identificar y aislar a las personas infectadas. Otros sugieren que el país tendrá dificultades para superar esto sin prolongar los bloqueos o restablecerlos de manera intermitente cada vez que aumenten las infecciones hasta que tengamos suficientes pruebas y rastreo de contactos para controlar la propagación o suficientes personas se vuelvan inmunes a través de la infección o la vacunación. El primero requiere pruebas en una escala que, salvo un avance, no será posible en el corto plazo. Esto último infligiría un daño social y económico continuo con el espectro de bloqueos que se cierne constantemente sobre nosotros.

Sugerimos otra forma que tal vez sea más factible a corto plazo y sostenible a largo plazo. Se basa en nuestra creencia de que, dados los niveles limitados esperados de pruebas que estarán disponibles durante los próximos meses, es posible que no podamos detectar y aislar suficientes personas infectadas para mantener R por debajo de uno sin bloqueos, incluso con un fuerte seguimiento de contactos.

Sin embargo, una vez que los casos disminuyan durante varias semanas, podríamos comenzar a aliviar el distanciamiento social si podemos implementar protecciones sociales para toda la población que, combinadas con aumentos más modestos en las pruebas y el rastreo, podrían ser suficientes para mantener R por debajo de uno. Las protecciones sociales son formas de protección contra la transmisión, incluida la propagación asintomática y presintomática, que aún permiten a las personas trabajar y reanudar algunas actividades normales. Nuestro plan involucra dos medidas:

• Máscaras de producción en masa y luego ampliamente distribuidas que son más protectoras que las que actualmente usan la población en general
• Asegurar la implementación rigurosa de distanciamiento físico e higiene en lugares de trabajo, áreas públicas, entornos de alto riesgo (por ejemplo, refugios para personas sin hogar) y hogares.

Si bien muchos planes de reapertura requieren versiones de estas medidas, pedimos a los gobiernos, a los empleadores y a la población en general que sean más audaces, más sistemáticos y más innovadores para maximizar estos enfoques. En ausencia de pruebas adecuadas, la protección social fuerte es la única otra palanca que tenemos para evitar la transmisión lo suficiente como para que los bloqueos se puedan relajar sin necesidad de volver a imponerlos rápidamente.

En última instancia, la protección social puede no necesitar ser tan efectiva como el distanciamiento social ni requerir pruebas y rastreo para ser perfecta. La clave es que su efecto combinado sea lo suficientemente bueno como para mantener R por debajo de uno. Esto podría ser más factible de lo que parece. A partir de un análisis que realizamos (aún no revisado por pares), si la protección social fuera 50% efectiva, mantendríamos R por debajo de uno aislando el 40% de las personas sintomáticas infectadas dentro de un día del inicio de los síntomas.

Propagación invisible

Una de las razones clave por las cuales los niveles actuales de prueba, rastreo y aislamiento no son suficientes para detener Covid-19 es su transmisión "invisible". Entre el 25% y el 80% de las personas infectadas no tienen síntomas, o solo son leves, pero aún infectan a otros, algunos posiblemente contribuyendo a eventos de "superación". Incluso los pacientes que desarrollan enfermedades graves pueden ser más infecciosos, ya sea uno o dos días antes de que comiencen sus síntomas o el día en que aparecen. Casi la mitad de toda la transmisión puede ocurrir durante este período presintomático cuando las personas, y quienes están a su alrededor, no saben que están transmitiendo.

La Casa Blanca proyecta que de cinco a diez personas deben hacerse la prueba para encontrar una persona infectada; otros sugieren que el número es de 50 a 100 personas. En los niveles actuales de infección, las pruebas lo suficientemente amplias como para detener la transmisión asintomática y presintomática probablemente requerirían millones de pruebas por día, más de las aproximadamente 200,000 por día realizadas ahora o las 450,000 por día esperadas para la caída. El rastreo de contactos puede encontrar algunas de estas cadenas de transmisión invisibles, pero no importa cuántos rastreadores se contraten o qué herramientas digitales se usen, solo puede ayudar en la medida en que las pruebas estén disponibles para identificar casos cuyos contactos deben rastrearse, aislarse y También probado.

Estrategias de protección social

Muchos estados recientemente obtuvieron R justo debajo de uno al reforzar las pruebas con bloqueos. A medida que los estados se reabran gradualmente, necesitamos medidas que imiten los beneficios protectores de los bloqueos sin sus desventajas destructivas.

Máscaras de alta filtración. Aunque Covid-19 puede extenderse a través de superficies y contacto, parece transmitirse principalmente a través del aire. Si bloqueamos esta transmisión respiratoria, deberíamos poder controlar el virus. Las máscaras quirúrgicas de alta filtración que son más fáciles de usar que las máscaras N95 pueden ayudar a lograr este objetivo. Podrían ser tan importantes para detener Covid-19 como cualquier diagnóstico o tratamiento.

Las máscaras de tela que las personas están usando ahora varían ampliamente en la forma en que bloquean la infección, pero generalmente detienen menos del 50% de las partículas virales, con muchas más cerca del 20% o menos. Las máscaras quirúrgicas y N95 de alta filtración utilizadas por los trabajadores de salud impiden la transmisión de manera más confiable. En este momento, estos tienen prioridad para los trabajadores de la salud. Lo que es más, las máscaras N95 son difíciles de usar durante largos períodos de tiempo, incluso para aquellos acostumbrados a ellas.

Aunque no son tan protectoras, las máscaras quirúrgicas de alta filtración son generalmente más efectivas que las máscaras de tela y más ponibles que las N95. Un nuevo estudio sugiere que la combinación de algodón con otros materiales ampliamente disponibles, como la seda, la gasa o la franela, podría lograr niveles de filtración similares a estos de las máscaras.

Una máscara quirúrgica de alta filtración existente o un nuevo diseño, idealmente reutilizable, que logre el equilibrio adecuado entre protección y comodidad, deben fabricarse rápidamente en masa y distribuirse a la población en general. Como se hizo para los ventiladores, necesitamos usar la Ley de Producción de Defensa para producir en masa y distribuir ampliamente estas máscaras.

Si bien esto suena ambicioso, puede ser más fácil y rápido hacerlo que establecer pruebas adecuadas. Y, aunque existe la preocupación de que el uso de máscaras pueda hacer que las personas sean menos cuidadosas de otras maneras, no hemos visto ningún dato que respalde esta noción. De hecho, se plantearon reservas similares sobre si los cinturones de seguridad causarían una conducción descuidada, lo que según los estudios no es cierto.

Distanciamiento físico. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) necesitan desarrollar pautas y regulaciones claras para mantener un distanciamiento seguro en público que los departamentos de salud locales puedan usar para ayudar a las empresas a implementar y luego monitorear el cumplimiento. Incluso una vez que los bloqueos se relajen, necesitamos mantener grandes reuniones públicas en espera. Las áreas públicas deben ser coreografiadas para garantizar el espacio, por ejemplo, limitando el número de pasajeros en un vagón de metro o clientes en un negocio en cualquier momento. Del mismo modo, los lugares de trabajo deben reorganizarse para minimizar el hacinamiento: escalonando turnos, limitando las reuniones en persona, espaciando los asientos, recurriendo al teletrabajo tanto como sea posible, etc. Los restaurantes y las tiendas minoristas deben planificar y gestionar activamente el espacio de los clientes, proporcionar instalaciones de desinfección de manos y garantizar una ventilación adecuada para evitar que las partículas virales permanezcan en el aire.

Higiene. Si bien las máscaras y el distanciamiento abordan la transmisión respiratoria, la diseminación de fómites (propagación de una enfermedad a través de las superficies) también debe bloquearse desinfectando rutinariamente áreas muy frecuentadas y haciendo que la desinfección de manos sea omnipresente en los espacios públicos. Mientras evitamos que las personas contraigan el virus de esta manera, también necesitamos otras estrategias para empujarlos a que no se toquen la cara y la boca. En un estudio que observó a estudiantes de medicina, los sujetos se tocaron la cara 23 veces por hora. Si bien cambiar estos comportamientos es difícil, no es imposible. Por ejemplo, usar guantes de goma u otros guantes reutilizables cuando vaya de compras puede hacer que las personas sean menos propensas a tocarse la cara. Otras ideas creativas, escalables y posiblemente simples podrían recorrer un largo camino.

Aislamiento en casa. Las personas con síntomas, infección confirmada o identificadas como contacto de una persona infectada deben aislarse hasta que claramente no sean infecciosas. Si se aísla en el hogar, donde los miembros del hogar tienen hasta 20 veces más probabilidades de infectarse que otros contactos, las personas deben estar verdaderamente aisladas. No deben compartir baños, camas o espacios de vida con otras personas y deben usar máscaras y lavarse las manos antes de pasar por áreas comunes. Las personas para quienes esto no es práctico, por ejemplo, aquellos que viven en viviendas abarrotadas o con personas de alto riesgo, deben tener la opción de aislarse en hoteles, dormitorios u otros lugares reutilizados de forma gratuita.

Si bien las personas parecen dispuestas a adoptar prácticas de protección en el hogar cuando alguien es sintomático, puede ser poco realista esperar que las personas lo hagan cuando los miembros de la familia puedan ser, sin saberlo, infecciosos asintomáticos o presintomáticos. Pueden surgir escenarios en los que protegerse contra esta propagación invisible usando máscaras y practicando el distanciamiento social dentro de los hogares puede ser importante para controlar la epidemia, especialmente cuando las personas regresan al trabajo. Sin embargo, tales medidas intrusivas tendrían que sopesarse cuidadosamente contra su costo social extremo. El número de personas que viven en un hogar probablemente sería un factor importante en la navegación de tales situaciones. Para escenarios de vivienda comunitaria, como hogares de ancianos y refugios para personas sin hogar, donde un gran número de personas se infectan muy rápidamente, la necesidad de medidas de protección es más clara.

A medida que los estados buscan reabrir, necesitamos establecer una estrategia de protección social de varias capas que, combinada con niveles más alcanzables de pruebas y rastreo, pueda mantener R por debajo de uno. Hacerlo también requerirá cultivar la aceptación pública sin una aplicación punitiva regresiva mientras se apoya a las comunidades desfavorecidas para que adopten estos enfoques. Necesitamos movernos rápidamente para crear e implementar ampliamente tal estrategia en las próximas semanas, no en meses.

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Ranu S. Dhillon, MD, es instructor en la Escuela de Medicina de Harvard y médico en el Hospital Brigham and Women de Boston. Trabaja en la construcción de sistemas de salud en países en desarrollo y se desempeñó como asesor del presidente de Guinea durante la epidemia de ébola. También ayudó en la respuesta médica al huracán Katrina y al terremoto de 2010 en Haití.

Abraar Karan, MD, es médico en el Hospital Brigham and Women y en la Escuela de Medicina de Harvard y está involucrado en la respuesta a nivel de la población a la pandemia de Covid-19 en Massachusetts. Ha trabajado en salud global en África subsahariana, Asia y América Latina. Síguelo en Twitter en @abraarkaran.

David Beier es director gerente de Bay City Capital. Anteriormente ocupó varios cargos de liderazgo en la intersección de gobierno, política y tecnología, incluido el asesor jefe de política nacional del entonces vicepresidente Al Gore, vicepresidente de asuntos y políticas gubernamentales en Genentech, vicepresidente senior de asuntos de gobierno global en Amgen y abogado del Comité Judicial de la Cámara de los Estados Unidos.

Andrew Sullivan es socio fundador de Hudson Pacific, una firma de estrategia política y de asuntos públicos de San Francisco.

Gerardo Chowell es profesor de epidemiología y bioestadística y presidente del Departamento de Ciencias de la Salud de la Población de la Facultad de Salud Pública de la Universidad Estatal de Georgia.

Diego Chowell es científico en el Laboratorio Timothy Chan en el Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering, donde trabaja en la inmunogenómica del cáncer y la dinámica del virus.

Devabhaktuni Srikrishna es el fundador de Patient Knowhow, que cura el contenido educativo del paciente en YouTube. Trabajó en la respuesta al brote de ébola en Guinea. Síguelo en Twitter en @sri_srikrishna.